臥床患者DVT的預防與護理

預防DVT的措施DVT護理措施目的DVT及PE的認識142

觀察要點5加強宣教提高患者的警惕性3當前第1頁\共有35頁\編于星期四\16點概述DVT(下肢深靜脈血栓形成)是臨床上常見的周圍血管疾病,指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。文獻報多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。當前第2頁\共有35頁\編于星期四\16點沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞當前第3頁\共有35頁\編于星期四\16點發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％～90％)。由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進行預防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。當前第4頁\共有35頁\編于星期四\16點下肢深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)當前第5頁\共有35頁\編于星期四\16點血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側,左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致當前第6頁\共有35頁\編于星期四\16點下肢深靜脈血栓形成當前第7頁\共有35頁\編于星期四\16點下肢深靜脈血栓形成混合型股青腫、股白腫

周圍型：

血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行

走加劇，Homans征陽性

中央型：髂-股V血栓形成

起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，

髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)當前第8頁\共有35頁\編于星期四\16點下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側下肢水腫為下腔靜脈當前第9頁\共有35頁\編于星期四\16點二、觀察要點

——觀察是重點觀察1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。當前第10頁\共有35頁\編于星期四\16點二、觀察要點

——觀察是重點重點觀察3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀6、相當一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)當前第11頁\共有35頁\編于星期四\16點DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影當前第12頁\共有35頁\編于星期四\16點現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估

及時處理當前第13頁\共有35頁\編于星期四\16點預防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？當前第14頁\共有35頁\編于星期四\16點預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種病人當前第15頁\共有35頁\編于星期四\16點評估內(nèi)容評估①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施當前第16頁\共有35頁\編于星期四\16點危險因素

由于存在長期臥床、制動、外科手術后、血管損傷和（或）血液高凝狀體等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高位人群。

有研究表明：重癥患者轉出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，究其原因可能與轉出ICU后接受DVT預防的比例下降，住院和制動時間較長有關。故所有臥床患者評估發(fā)生DVT的風險并進行預防都是極為重要滴。當前第17頁\共有35頁\編于星期四\16點DVT的護理干預預防早期發(fā)現(xiàn)參與治療評估降低DVT發(fā)生率當前第18頁\共有35頁\編于星期四\16點三、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知當前第19頁\共有35頁\編于星期四\16點四、預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防

深靜脈血栓是可以預防的當前第20頁\共有35頁\編于星期四\16點基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側激性藥物更要謹慎。3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥當前第21頁\共有35頁\編于星期四\16點早期功能鍛煉——基本預防措施鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。當前第22頁\共有35頁\編于星期四\16點物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當前第23頁\共有35頁\編于星期四\16點物理預防方法低壓襪（預防型）1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速－－血液淤滯當前第24頁\共有35頁\編于星期四\16點物理預防方法

當前第25頁\共有35頁\編于星期四\16點1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念當前第26頁\共有35頁\編于星期四\16點藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素孕婦禁用華法林絕對禁忌證當前第27頁\共有35頁\編于星期四\16點藥物預防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者用抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證當前第28頁\共有35頁\編于星期四\16點五、一般護理---DVT護理措施1、環(huán)境：室溫22-25°心理護理飲食護理：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應給予低鹽飲食保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時翻身一次保護靜脈,盡量避免下肢輸液當前第29頁\共有35頁\編于星期四\16點五、DVT護理措施2、體位：急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm（患肢抬高20-30°），待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以防栓子脫落引起肺栓塞。

當前第30頁\共有35頁\編于星期四\16點五、DVT護理措施3、觀察：每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量股圍并記錄，以判斷療效。當前第31頁\共有35頁\編于星期四\16點溶栓護理——五、DVT護理措施4、溶栓護理:尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。

(1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師。當前第32頁\共有35頁\編于星期四\16點溶栓護理——DVT護理措施（3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻出血、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。

當前第33頁\共有35頁\編于星期四\16點五、DVT護理措施5、彈力襪：應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，