動靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理詳解

（優(yōu)選）動靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺的定義動靜脈內(nèi)瘺的種類

動靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理

4123當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)什么是動靜脈內(nèi)瘺？是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命線”，因此正確的進(jìn)行護(hù)理，延長內(nèi)瘺的使用壽命尤為重要。當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。建立和維護(hù)良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和充分透析的首要條件。當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)血液透析血管通路的種類永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺深靜脈長期置管臨時性血管通路：頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈靜脈穿刺

當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)理想的動靜脈內(nèi)瘺

能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺的選擇原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。一般先選擇非優(yōu)勢上肢，以方便患者日常生活，減少內(nèi)瘺潛在的損傷，失敗后則可選用優(yōu)勢上肢。雙上肢自體動靜脈內(nèi)瘺均失敗后，再選擇移值血管。選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器。當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解和關(guān)心患者。詳細(xì)介紹手術(shù)過程，造瘺的目的、方法及造瘺時可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對手術(shù)2、告知術(shù)前事項(xiàng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過多時剃去，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。以防術(shù)中或術(shù)后出血。當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時向醫(yī)師匯報，給予及時處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，可用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟，肘部彎曲度大于90°，以促進(jìn)靜脈回流.2、患側(cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測血壓、輸液等各種治療。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。

當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理4、術(shù)后傷口敷料應(yīng)用棉墊及繃帶寬松包扎，包扎的敷料不宜過多，壓力不宜太大，以能觸及瘺管震顫或聽到血管雜音為宜，以免壓迫血管影響血液回流。如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。5、術(shù)后24小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理

6、觀察動靜脈瘺管是否通暢術(shù)后24小時內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生。當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理7、為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，使內(nèi)瘺早日成熟。8、術(shù)后約10－14天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)

避免各種縮血管因素的刺激

寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。

出汗：避免脫水過多、低血糖等。

低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調(diào)整降壓藥。

疼痛：避免劇烈運(yùn)動、外力撞擊。

壓迫：衣服寬松，睡姿正確。當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)

成功的動靜脈內(nèi)瘺

手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇?，也即稱為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)內(nèi)瘺的并發(fā)癥1、感染常為營養(yǎng)不良、免疫力低下、未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作有關(guān)。2、出血常為穿刺點(diǎn)滲血或皮下血腫，多與止血方法和透析中肝素用量、穿刺技術(shù)有關(guān)。3、內(nèi)瘺閉塞血栓形成、低血壓、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)、感染均是閉塞的常見原因。4、手術(shù)側(cè)肢腫脹這是手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致。5、假性動脈瘤當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)發(fā)生血栓的表現(xiàn)

聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時應(yīng)立即就診，及早溶栓。當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。當(dāng)前第18頁\共有19頁\編于星期五\18點(diǎn)健康指導(dǎo)①術(shù)側(cè)肢體保暖，避免瘺側(cè)手臂受壓及負(fù)重。②衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，