冠心病介入治療課件

冠心病介入治療PPT課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。Gruzentig當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。長期：持續(xù)6個(gè)月以上。當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)

PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險(xiǎn)分層

低危中等危險(xiǎn)局限（長度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變高危當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血

管病變

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的

形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的

輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)支架植入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍

治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動(dòng)脈橋血管支架當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長段血管病變。當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)不同類型冠心病介入治療選擇當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛無癥狀或輕度心絞痛Ⅰ類：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛Ⅰ級(jí))，在1~2支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級(jí))。Ⅱa類：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同Ⅰ類，只不過病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據(jù)B級(jí))。Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)心絞痛Ⅰ類：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級(jí))Ⅱa類：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級(jí))。當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF﹤35%)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分≤－11）運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF﹤35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或較低心率（﹤120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（﹥2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血*年死亡率﹥3％當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：對于大多數(shù)I/II級(jí)心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療ACIP試驗(yàn)提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)急性冠脈綜合征（ACS）已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。無創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。左心室收縮功能障礙。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。持續(xù)性心動(dòng)過速。

6個(gè)月內(nèi)曾做過PCI。即往做過CABG。缺乏以上表現(xiàn)，但無血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)急性心肌梗塞AMI對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療Ⅰ類1.急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時(shí)間超過12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級(jí))。2.急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。Ⅱa類：對有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)C級(jí))。當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)臨床試驗(yàn)證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對患者仍然有益直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全TIMI分級(jí)可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān)TIMI3級(jí)：TIMP0或1級(jí)，死亡率高達(dá)5.4%；

TIMP2級(jí)，死亡率為4.4%；

TIMP3級(jí)，死亡率為2.0%；(p=0.007)TIMP分級(jí)是AMI病人30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）完善凝血全套當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)PCI術(shù)后處理

右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測24小時(shí)，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。術(shù)后補(bǔ)液2000—3000ml（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3Qd+波立維75mgQd2月或抵克立得0.25Bid一個(gè)月，然后改為阿斯匹林0.1Qd持續(xù)使用。急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素800—1000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持24小時(shí)當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)PCI并發(fā)癥及處理血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術(shù)前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療死亡：病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。再狹窄：隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄＞50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為20%～40%。當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增