危重病人的病情觀察演示文稿

危重病人的病情觀察演示文稿當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\16點危重病人的病情觀察當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\16點危重病人的病情觀察意識瞳孔生命體征肢體活動、肌力各種管路當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\16點危重癥患者的意識觀察意識的定義意識障礙的幾種類型意識障礙程度的評估當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\16點什么是意識？意識意識的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\16點意識障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\16點意識障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\16點意識障礙—淺昏迷

意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對強烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\16點意識障礙—中昏迷

對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\16點意識障礙—深昏迷

對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\16點瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3--4mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\16點瞳孔變化

雙瞳時大時小不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴大中腦受壓

雙側(cè)瞳孔不等大 腦疝當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\16點腦血管病患者生命體征的觀察

體溫脈搏呼吸血壓當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\16點體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\16點一發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\16點發(fā)熱可分為

吸收熱：一般在38度以下，加強生活護(hù)理，不需特殊處理。感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\16點脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規(guī)則， 間歇時間相等。脈搏的強弱取決于動脈充盈程度 和脈壓的大小。

當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\16點異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。

當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\16點呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞位于延腦和橋腦當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\16點異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\16點異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\16點血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\16點異常血壓的觀察高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\16點臨床觀察--血壓影響血壓增高干擾因素

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\16點顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\16點顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\16點顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\16點臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\16點腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\16點小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則：又稱二慢一高（庫欣征）當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\16點枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\16點肢體活動的觀察有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\16點肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級：正常肌力當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\16點對各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\16點留置胃管適應(yīng)癥凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點1.判斷導(dǎo)管正確位置：在腸內(nèi)營養(yǎng)前確定導(dǎo)管位置及導(dǎo)管是否通暢2.病人的體位：腸內(nèi)營養(yǎng)是應(yīng)將床頭抬高30~45度營養(yǎng)液的輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式分為定時灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\16點留置導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\16點正常尿液的觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\16點異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\16點留置尿管的護(hù)理要點防止導(dǎo)尿管脫出、受壓每日定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗1~2次鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常保持膀胱功能應(yīng)定時放尿當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\16點建立人工氣道的主要目的保證呼吸道通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供封閉通道當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\16點口咽通氣道適應(yīng)癥：

1.昏迷或意識不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護(hù)舌、齒免受損傷4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同時有氣管插管時，防止氣管插管被咬

當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\16點口咽通氣道合并癥

口咽部創(chuàng)傷

口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍

當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\16點口咽通氣道注意事項

1.通氣管長度要合適：如通氣管太短，不能有效抬起舌根；如太長，可能到達(dá)咽喉部抵觸會厭，引起咳嗽和喉痙攣。2.注意口腔清潔，做好口腔護(hù)理。3.有嘔吐病人，要及時吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4.放置通氣管時不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時拔除。當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\16點氣管插管固定方法有

1.膠布固定法2.繩帶固定法3.支架固定法4.彈力固定帶固定法當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期四\16點固定的注意事項固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時更換膠布重新固定應(yīng)盡量避免呼吸機管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點的壓迫，要充分利用呼吸機管路的支架。當(dāng)前第46頁\共有49頁\編于星期四\16點吸痰吸痰管長度及吸痰時機吸痰管長度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1~2cm為宜。吸痰管粗細(xì)也很