潰瘍出血患者處理指南內(nèi)鏡治療

潰瘍出血患者處理指南內(nèi)鏡治療第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Who？123What？How？第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Who？123What？How？第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日哪些患者需要內(nèi)鏡治療？有噴射性出血、活動(dòng)性滲血以及可見(jiàn)裸露血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療（強(qiáng)烈推薦高質(zhì)量證據(jù)）有血凝塊粘附的患者經(jīng)強(qiáng)力沖洗仍不能去除可以考慮內(nèi)鏡治療。有潛在高再出血風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者（例如：老年、并發(fā)疾病、收治時(shí)并發(fā)出血）獲益更多（有條件推薦，證據(jù)水平較低）潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受內(nèi)鏡治療（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。Who第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日血凝塊粘附活動(dòng)性出血或裸露血管基底清潔或有扁平黑斑內(nèi)鏡治療可行內(nèi)鏡治療無(wú)需內(nèi)鏡治療靜脈PPI靜推+輸注口服PPI靜脈PPI靜推+輸注圖1基于潰瘍出血指證推薦的內(nèi)鏡或藥物處理PPI：質(zhì)子泵抑制劑Who第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日證據(jù)概要對(duì)有活動(dòng)性出血（噴射性出血和滲血）潰瘍患者的薈萃分析表明，內(nèi)鏡治療較未行內(nèi)鏡治療，顯著降低了再出血率(RR=0.29，0.29-0.43)，NNT僅為2(64)。需要緊急干預(yù)和手術(shù)的例數(shù)也明顯降低。對(duì)可見(jiàn)裸露血管潰瘍患者的薈萃分析也表明經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡治療不但顯著降低再出血率(RR=0.49，0.40–0.59；NNT=5)，而且降低了緊急干預(yù)和手術(shù)的例數(shù)(64)。需要治療的患者數(shù)(numberneededtotreat，NNT)是指在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者采用某種防治措施后，得到一例有利結(jié)果需要防治的病例數(shù)。其計(jì)算公式為：

NNT=1/絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率，越低說(shuō)明療效越好。Who第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日雖然上述的隨機(jī)研究和薈萃分析中常把噴射性出血和滲血合在一起，但滲血患者再出血率相對(duì)較低。盡管如此，滲血患者中經(jīng)過(guò)保守治療后仍然有39%再出血，這一點(diǎn)就為對(duì)該類(lèi)患者行內(nèi)鏡治療提供了有力支持。相較于其他高危特征，對(duì)伴有滲血的患者行內(nèi)鏡治療的療效更佳。在一個(gè)應(yīng)用高劑量PPI與安慰劑對(duì)照的隨機(jī)隊(duì)列研究中，內(nèi)鏡治療后72h后，滲血組患者的再出血率(4.9%)均低于噴射性出血組(22.5%)、血凝塊組(17.7%)和裸露血管組(11.3%)(65)。Who第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明有血凝塊粘附的患者并沒(méi)有因內(nèi)鏡治療而明顯獲益(RR=0.31,0.06–1.77)(64)。但這個(gè)薈萃分析的各個(gè)研究存在顯著的異質(zhì)性。兩個(gè)美國(guó)的研究報(bào)道了內(nèi)鏡止血治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡治療和藥物治療相比，混合樣本的再出血率分別為3vs.35%(61,66)。而來(lái)自歐洲和亞洲的其他研究未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療的優(yōu)越性。其中一個(gè)研究按照現(xiàn)在推薦的治療方法（內(nèi)鏡下強(qiáng)力沖洗+內(nèi)鏡治療后PPI首劑大劑量靜推后+持續(xù)靜脈輸注），發(fā)現(xiàn)對(duì)照組24位有血凝塊粘附的患者在僅用藥物治療后，未再出血(67)。Who第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日研究結(jié)果明顯不一致的原因尚不清楚，可能的解釋包括不同合并癥的嚴(yán)重程度（美國(guó)的研究主要來(lái)自三級(jí)轉(zhuǎn)診中心），不同潰瘍的病因（H.pylori潰瘍?cè)诿绹?guó)以外非常普遍），以及不同PPIs的治療反應(yīng)（亞洲及H.pylori陽(yáng)性的患者療效更好）。潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者很少發(fā)生嚴(yán)重的反復(fù)出血(45)，所以不會(huì)從內(nèi)鏡治療中獲益。Who第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Who？123What？How？第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)鏡治療應(yīng)該做什么？不應(yīng)單獨(dú)使用腎上腺素治療。如果使用，應(yīng)與第二種止血療法聯(lián)用（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。建議用雙極電凝或熱探頭進(jìn)行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無(wú)水乙醇）止血。上述方法可減少再出血率、手術(shù)需求且降低死亡率（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。建議應(yīng)用鈦夾止血，因?yàn)殁亰A能減少再出血和外科手術(shù)的可能性。然而單純應(yīng)用鈦夾與其他治療比較，結(jié)果不一，對(duì)此尚缺乏很好的研究（條件推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）。對(duì)一部分活動(dòng)性出血的潰瘍患者，熱凝固或腎上腺素注射聯(lián)用其他止血方法，有時(shí)比單獨(dú)應(yīng)用鈦夾和硬化劑，可以起到更好的初始止血的作用（條件推薦，低-中等質(zhì)量的證據(jù)）。What第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日證據(jù)概要UGIB研究的主要終點(diǎn)是防止再出血，包括活動(dòng)性出血患者的初始止血以及預(yù)防已初始止血患者和沒(méi)有活動(dòng)性出血患者的再出血（68）。在隨機(jī)研究中顯示出較好療效的內(nèi)鏡止血治療主要有：熱凝固治療（雙極電凝、熱探頭凝固、單極電凝、氬離子凝固術(shù)以及激光），注射治療（腎上腺素，硬化劑如無(wú)水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺），凝血酶或纖維蛋白膠（凝血酶加上纖維蛋白原）以及鈦夾(64)。What第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下注射腎上腺素對(duì)活動(dòng)性出血患者有效，可達(dá)到初始止血，與其他內(nèi)鏡止血方法無(wú)顯著的差異（64）。然而，單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素注射和單獨(dú)應(yīng)用其他止血方法（雙極電凝、鈦夾、纖維蛋白膠做對(duì)照）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單用腎上腺素注射的預(yù)防再出血和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的效果較差(RR=1.72,1.08–2.78;NNT=9)。此外，腎上腺素加上另一種內(nèi)鏡治療（如雙極電凝、硬化劑和鈦夾）比單用腎上腺素有效(RR=0.34,0.23–0.50;NNT=5)，能夠有效減少再出血率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(64)。但是如果進(jìn)行第二次內(nèi)鏡檢查以及重復(fù)治療高風(fēng)險(xiǎn)的病灶，聯(lián)合治療和單用腎上腺素療效相當(dāng)(64)。What第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日15項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雙極電凝或熱探頭凝固治療與未行內(nèi)鏡治療相比，更易達(dá)到初始止血(RR=11.70,5.15–26.56)，減少再出血率(RR=0.44,0.36–0.54;NNT=4)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率(RR=0.58,0.34–0.98;NNT=33)(64)。兩種熱凝固治療目前尚未發(fā)現(xiàn)顯著差異。一些研究應(yīng)用“多極電凝”這個(gè)詞。多極熱探頭和雙極熱探頭都通過(guò)雙極電灼止血，兩種探頭名稱(chēng)的差異僅僅在于熱探頭尖端結(jié)構(gòu)的不同。因此多數(shù)薈萃分析都將兩者放在一起研究。What第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日兩個(gè)較小規(guī)模的研究提示腎上腺素聯(lián)合雙極電凝比單用雙極電凝更有效，而單極電凝與其他研究比較效果不佳(69,70)。一個(gè)大樣本高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，注射凝血酶聯(lián)合熱凝固治療并不比單用熱凝固效果好(71)。因此，雖然有限的研究結(jié)果提示熱凝固治療后應(yīng)用腎上腺素比單用熱凝固治療更有效，但還沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)推薦聯(lián)合治療替代單獨(dú)熱凝固治療。然而一旦出現(xiàn)特殊的近期出血征象（SRH），在應(yīng)用其他內(nèi)鏡治療前可經(jīng)驗(yàn)性提前注射腎上腺素。據(jù)稱(chēng)，對(duì)于活動(dòng)性出血，注射腎上腺素會(huì)減緩甚至使出血停止，從而改善內(nèi)鏡下的視野以便進(jìn)行下一步治療。另外，強(qiáng)力沖洗仍不去除的粘附血凝塊，如果需要去除，提前注射腎上腺素可以減少血凝塊清除過(guò)程中的嚴(yán)重出血。What第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3個(gè)關(guān)于無(wú)水乙醇隨機(jī)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與未行內(nèi)鏡治療比較，硬化劑注射治療可顯著減少再出血率(RR=0.56,0.38–0.83;NNT=5)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率(64)。但硬化劑注射后會(huì)引起黏膜組織壞死，硬化劑的體積必須嚴(yán)格控制，故單獨(dú)應(yīng)用硬化劑并不是活動(dòng)性出血的最佳選擇。活動(dòng)性出血患者經(jīng)無(wú)水乙醇硬化治療和不經(jīng)任何治療后，無(wú)水乙醇組初始止血率可達(dá)到46%，而對(duì)照組僅為8%(64)。對(duì)活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)用硬化劑前給予腎上腺素注射是合理的，但是尚無(wú)對(duì)比其與單獨(dú)應(yīng)用硬化劑療效優(yōu)劣的隨機(jī)研究。What第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日在熱凝固治療和硬化劑治療的比較研究中，盡管熱凝固治療后急癥干預(yù)治療需求顯著降低（手術(shù)、重復(fù)內(nèi)鏡治療和介入放射），再出血傾向低(RR0.69,0.47–1.01)(64)，但是并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者在再出血率、手術(shù)和死亡率存在顯著差異。鈦夾雖然還沒(méi)有與未行內(nèi)鏡治療組比較過(guò)，但與內(nèi)鏡腎上腺素注射或注水比較，鈦夾能夠降低再出血率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（64）。和其他標(biāo)準(zhǔn)治療比較（熱凝固或硬化劑治療，注射或不注射腎上腺素），鈦夾止血比熱凝固治療（熱探頭）初始止血的效果差（64），而對(duì)于其他治療結(jié)果如再出血率，不存在顯著差異。但是這些研究存在異質(zhì)性，比如一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)鈦夾療效好，而另外兩個(gè)研究則發(fā)現(xiàn)鈦夾治療在再出血率上效果不佳。What第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日因此，我們需要更多的單獨(dú)應(yīng)用鈦夾緊急處理UGIB的數(shù)據(jù)。造成這些異質(zhì)性的原因一是由于操作的內(nèi)鏡醫(yī)生不同，另一個(gè)是鈦夾的型號(hào)不同。越新的鈦夾應(yīng)用起來(lái)就越容易，鈦夾有不同的大小、硬度、鉗夾黏膜的深度、鉗夾后保留的時(shí)間（72,73）；但這些參數(shù)在隨機(jī)研究中未進(jìn)行很好的觀(guān)察。理論上，鈦夾還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是不會(huì)像熱凝固治療和硬化治療一樣引起組織損傷，——因此抗血栓治療和因再出血行再次治療的患者可優(yōu)先選擇。What第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日盡管隨機(jī)研究中有一定效果，我們?nèi)圆煌扑]應(yīng)用激光、單極電凝、氬離子凝固術(shù)、凝血酶注射或纖維蛋白膠注射作為一線(xiàn)治療，主要是因?yàn)槿狈?qiáng)有力的證據(jù)、更高潛在的風(fēng)險(xiǎn)和副作用以及應(yīng)用的難易程度和/或價(jià)格等(64)。What第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Who？123What？How？第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日鏡下止血治療技術(shù)內(nèi)鏡下止血的方式通常作用在出血部位而迫使出血停止，在SRH的附近阻塞或閉塞潰瘍基底部的血管從而防止再出血。兩個(gè)治療血凝塊粘附患者的研究中發(fā)現(xiàn)，清除掉血凝塊（例如活檢鉗、操作鉗、內(nèi)鏡前端）并應(yīng)用熱凝固治療(61,66)后，內(nèi)鏡下再應(yīng)用腎上腺素注射到潰瘍的4個(gè)角可明顯獲益。How第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日腎上腺素生理鹽水溶液(1:10,000或1:20,000)通常每個(gè)點(diǎn)0.5–2ml，注射到潰瘍基底部的出血征象部位及周?chē)つ?。雖然有報(bào)道單獨(dú)注射大劑量腎上腺素(例如30–45ml)有較好效果(74-76)，目前尚無(wú)研究明確聯(lián)合其他治療所需要腎上腺素的理想劑量。我們建議內(nèi)鏡下持續(xù)注射一直到活動(dòng)性出血減慢或停止，或者沒(méi)有黏膜出血的征象，注射部位是潰瘍基底部和緊鄰S(chǎng)RH的四個(gè)角。How

治療時(shí)

治療后4日后12日后第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日無(wú)水乙醇通常每個(gè)點(diǎn)注射0.1–0.2ml，因過(guò)量會(huì)導(dǎo)致組織損傷，所以限制用量為1–2ml(77)。5%的乙醇胺每點(diǎn)應(yīng)用0.5–1.0ml，隨機(jī)研究中對(duì)潰瘍出血的治療中乙醇胺用量有爭(zhēng)議，從0.5–14ml不等(78–80)。How第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，