淺談拔牙技術(shù)的體會畢業(yè)論文

昆明衛(wèi)生職業(yè)學院畢業(yè)論文淺談拔牙技術(shù)的體會作者：吳瑞內(nèi)容摘要拔牙是口腔最常見的治療技術(shù)。因拔牙可造成局部組織的損傷，引起出血、腫脹、疼痛等反應，也可導致血壓、體溫脈搏及精神，心理等變化，所以必須慎重對待。對心血管病，血液病患者尤應注意，否則會帶來嚴重后果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮，領(lǐng)牙和對頜牙移位和伸長，造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發(fā)音和外觀。兒童乳牙過早缺失，可造成牙頜發(fā)育畸形。必須嚴格掌握拔牙的適應癥，只有當牙齒對健康有不良影響，而又不能用有效方法治療保存時，才考慮拔除。因此口腔醫(yī)師只有全面掌握了口腔及臨床各科的知識，熟練的技術(shù)和完美的技巧才能取得拔牙手術(shù)的成功。關(guān)鍵詞拔牙適應癥相對禁忌癥術(shù)前準備心理指導步驟干槽癥一、關(guān)于拔牙的基本介紹20世紀50年代，拔牙原因最多的是齲齒、牙周炎、隨著牙體、牙髓治療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在因齲齒拔牙者減少，牙周炎仍是拔牙的常見原因。下頜最后一個磨牙阻生，常有牙齦蓋覆，牙齦與牙冠面之間形成一個深袋，易儲存細菌與食物，引起冠周炎，并反復發(fā)作，為根除其痛苦，常需于炎癥消退后拔牙。隨著生活水平的提高，人們要求牙齒整齊、美觀，為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數(shù)拔牙，是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。二、牙拔除術(shù)的適應癥是相對的（一）牙體病損牙體組織齲壞或破壞嚴重，用現(xiàn)有的修復手段已無法恢復和利用者可拔除。但牙冠破壞嚴重或牙根經(jīng)治療后可用樁核、根帽等方式利用者應盡力保留。一些牙隱裂經(jīng)一定治療后可考慮保留。（二）根尖周病嚴重的根尖周病變，無法修復治愈者可拔除。（三）牙周病晚期牙周病，牙周骨組織支持大部分喪失，采用常規(guī)和手術(shù)治療已無法取得牙穩(wěn)固和功能。（四）牙外傷無法保留（五）移位，錯位牙影響功能、美觀、造成領(lǐng)近組織病變或領(lǐng)牙齲壞，不能用正畸等方法恢復正常位置者均可考慮拔除。（六）埋伏牙、阻生牙引起領(lǐng)牙牙根吸收、冠周炎，損害領(lǐng)牙者。（七）額外牙引起錯頜畸形者（八）融合牙及雙生牙發(fā)生于乳牙列延緩其牙根的生理吸收，阻礙繼承恒牙萌出者應拔除（九）滯留乳牙影響恒牙正常萌出者應拔除。（十）治療需要正畸需要（十一）病灶牙引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎。三、牙拔除術(shù)的禁忌癥亦具有相對性（一）心血管疾病患者有嚴重的心血管疾病和高血壓在180/100毫米汞柱以上的。一般的心臟病患者，只要沒有心功能不全的表現(xiàn)（如輕微活動或平臥時心慌氣短），都可以拔牙。但拔牙時應做到：麻醉劑中不要加腎上腺素，以免出現(xiàn)心動過速，誘發(fā)心衰；麻醉完全、動作輕巧，盡量減少不良刺激，出血或損傷；拔牙前后應給予抗感染預防處理，因為心臟病患者的抵抗力降低，較正常人容易合并感染。（二）高血壓患者出血性疾病：如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，體內(nèi)凝血過程有障礙，故有出血傾向。拔牙后出血難止，會引起大出血而發(fā)生生命危險。而白血病患者，由于極易發(fā)生感染，拔牙后的創(chuàng)口也可成為一個感染灶，從而導致嚴重的全身性感染，且難以控制。因此，這些病員患牙病時，應作保守治療，禁忌拔牙。（三）月經(jīng)期婦女在月經(jīng)期原則上應當避免拔牙，因為月經(jīng)期間牙槽可能發(fā)生代償性出血。但在月經(jīng)期拔掉已經(jīng)松動的牙，對病人沒有多大影響。一些“根深蒂固”的牙齒，如阻生牙或埋伏牙，則應等月經(jīng)過后拔除。有資料顯示，女性在月經(jīng)周期的第10天左右拔牙最為適宜，此時傷口愈合比較快，不易發(fā)生細菌感染。（四）妊娠期有人認為妊娠期間一律不可拔牙，因為可能導致流產(chǎn)。但大量臨床實踐表明，在妊娠3~7個月拔牙比較安全，對妊娠沒有什么不良影響。在這個期間拔牙，還應注意以下幾點：1.在拔牙前一天和拔牙當天，肌內(nèi)注射黃體酮10毫克。2.拔牙麻醉劑中不可加腎上腺素。3.麻醉必須完全，止痛效果要好。對有習慣性流產(chǎn)或習慣性早產(chǎn)史的病人，在妊娠期間禁止拔牙。（五）哺乳期哺乳期完全可以拔牙，有人說這個時期拔牙，會使乳汁分泌中斷或減少。這種說法是不科學的。臨床實踐表明，對乳汁分泌沒有影響。但不要服用抗菌藥，藥物及其代謝產(chǎn)物可以通過乳汁可能對嬰兒產(chǎn)生影響。服避孕藥期間，避孕藥可使體內(nèi)的纖維蛋白分解增加，使傷口不能形成良好的血凝塊，病菌容易乘虛而入造成感染，影響傷口愈合。（六）肝、腎功能疾病患者如慢性肝炎、肝硬化，由于肝功能不好，使參與凝血過程的凝血酶原和纖維蛋白原的含量減少，有出血傾向，拔牙后的創(chuàng)口會出血不止。因此，給這類病人拔牙前應補充適量的維生素K，促進凝血酶原合成，以補充纖維蛋白原的不足，才能避免發(fā)生意外。1.惡性腫瘤以及精神病的發(fā)作期應避免拔牙。2.糖尿病癥狀未被控制以前。3.劇烈的運動、勞動后，飲酒之后不宜拔牙。4.有普魯卡因麻醉藥過敏史者（有的可改為指壓、針麻）。5.感冒炎癥期的患者拔牙也需謹慎。（七）甲亢類病人可因感染，手術(shù)，焦慮一起甲狀腺危象，重者可引起衰竭甚至死亡，故不宜冒然拔牙。如必須拔牙時應做詳細檢查，使其基礎(chǔ)新陳代謝在+20%以下，脈搏每分鐘100次以下，麻藥中不加腎上腺素類血管收縮劑，手術(shù)前后應服用抗生素。（八）急性傳染病惡性貧血，嚴重的肺結(jié)核，營養(yǎng)不良，過度疲勞都可以降低機體的抵抗力，延遲傷口愈合，合并感染，因此應暫緩拔牙。（九）有器質(zhì)性及功能性神經(jīng)疾患的患者可能因手術(shù)而誘發(fā)疾病發(fā)作，如必須拔牙，應在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診于治療后才能進行手術(shù)，術(shù)前還應給予鎮(zhèn)靜劑。（十）口腔黏膜潰瘍性病變?nèi)缂毙札l炎，口炎等應暫緩拔牙。（十一）位于惡性腫瘤區(qū)域內(nèi)的牙齒禁忌單獨拔牙，而應在切除腫瘤的同時，連同患牙整塊切除。所以如在患牙區(qū)有經(jīng)久不愈的潰瘍，腫物時應先取活檢，排除惡性腫瘤后再拔牙。（十二）放射治療區(qū)內(nèi)的牙齒在放射治療期間及治療結(jié)束后一年內(nèi)不宜拔牙，以免一起放射性骨髓炎。放療一年后若必須拔牙時應使用抗生素預防術(shù)后感染。四、術(shù)前準備就是依據(jù)手術(shù)目的制定計劃（一）患者術(shù)前的心理指導1.焦慮癥牙科焦慮癥（dental

anxiety，DA）又稱牙科畏懼癥（dental

fear，DF），是指患者對牙科診治過程或?qū)ζ渲心承┉h(huán)節(jié)懷有不同程度的恐懼心理，表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)機能亢進的體征［1］。而心血管疾病患者拔牙，有時可因局部注射疼痛、精神緊張、恐懼等發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常、心室顫動等嚴重并發(fā)癥［2］?；加行难芗膊《职橛醒揽平箲]癥特質(zhì)的患者在拔牙術(shù)中的危險性會更大，對這類患者如何采取必要的措施以減低患者的危險性是臨床醫(yī)生和臨床護理工作人員應該考慮的問題。2.研究表明經(jīng)對患有心血管疾病患者準備接受心電監(jiān)測下拔牙并同時患有牙科焦慮癥的患者進行術(shù)前的心理指導和必要的護理和健康教育的研究表明。隨著我國進入老齡化社會，老年心血管疾病患者要求拔牙的日漸增多。對于心血管疾病患者來說，有恐懼拔牙和對疼痛耐受性差、心臟功能代償能力弱，血管彈性差等不利因素，在拔牙時有一定的危險性。而心血管疾病患者同時具有牙科焦慮癥患者在逐漸增多。牙科焦慮癥（DA）的測定或研究多采用調(diào)查表進行，牙科焦慮量表（DAS）的測定結(jié)果可靠，可信，使用簡便，國際上相關(guān)研究中最常用［3］。DA臨床上以精神緊張為主要表現(xiàn)。這種精神緊張導致內(nèi)源性腎上腺素分泌增加，從而提高交感神經(jīng)的興奮性，表現(xiàn)為心率增加、血壓升高。對于研究患者的拔牙操作可能會導致患者心率、血壓的大幅度波動從而對心血管疾病患者造成一定的影響和危險。研究中對一部分患者進行術(shù)前拔牙知識指導和一定的心理護理和溝通，發(fā)現(xiàn)與完全無干預措施相比，心率及血壓的變化幅度不大，在安全范圍內(nèi)，可在一定程度上對患者起到保護作用。該研究中所有患者不管是否進行術(shù)前的心理指導和溝通，其血壓、心率在拔牙中及前后均有不同程度的變化，而進行有效的術(shù)前溝通和必要的護理，可使患者在拔牙過程中的心率變化幅度較對照組低，尤其是拔牙術(shù)中，心率變化較為平穩(wěn)。拔牙前的緊張和憂慮，麻醉和拔牙時的疼痛刺激與創(chuàng)傷，均可引起患者的交感神經(jīng)興奮性升高，并使腎上腺髓質(zhì)釋放較多的兒茶酚胺，興奮心臟和血管內(nèi)的受體，使心率加快，血壓升高，血氧飽和度下降，若不及時糾正則可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭［4］。因此，在拔牙術(shù)中實施心電監(jiān)護可以避免多種危險情況的發(fā)生。薛振恂［5］在1999年通過研究后強調(diào)，所有心血管疾病患者拔牙術(shù)宜在心電監(jiān)護下進行，以隨時掌握心血管病患者在操作中各項指標的變化以保證手術(shù)順利和安全進行。

綜上所述，對心血管疾病患者監(jiān)護拔牙尤其是伴有牙科焦慮癥的患者來說，應關(guān)注患者的心理變化，力求鎮(zhèn)痛完全操作熟練?；颊呔窬o張時，做好安慰、解釋工作，消除患者思想顧慮，幫助患者樹立信心是配合手術(shù)順利完成的重要條件。（二）術(shù)前檢查術(shù)前檢查的內(nèi)容有病史采集，局部檢查和全身檢查，以及必要的撲住檢查。應將患牙口頜系統(tǒng)、口腔頜面部與全身作為相互密切關(guān)聯(lián)的整體加以全面關(guān)注。（三）患者與術(shù)者體位拔牙時患者多采用坐位或半臥位。要充分利用手術(shù)椅的可調(diào)性，使術(shù)區(qū)直接暴露在光線和術(shù)者的視野中。術(shù)者應立于患者的右前方，拔下前牙時，應立于患者的右后方。使患者與術(shù)者都能處于舒適、自然、穩(wěn)定和便于操作的體位。（四）手術(shù)去準備口腔為有菌環(huán)境，難以達到無菌程度，但術(shù)者不能因此而降低消毒與滅菌的要求，所用的手術(shù)器械與敷料等均需嚴格消毒滅菌。在準備手術(shù)野前，應囑患者取下所佩戴的可摘局部義齒和眼鏡等，以避免妨礙手術(shù)或造成破壞。如果牙石較多，應先行結(jié)治?？谇恍g(shù)區(qū)及麻醉刺入?yún)^(qū)以1%—2%碘酊消毒。術(shù)者應戴無菌乳膠手套進行拔牙手術(shù)。（五）器械準備很據(jù)患牙位于牙列中的位置、牙冠大小、牙根的數(shù)目和形態(tài)、牙體組織破壞程度、周圍骨質(zhì)情況選擇合理適用的拔牙器械。一般拔牙手術(shù)應選擇相應牙鉗及牙挺，并準備牙齦分離器，刮匙。準備作翻瓣、去骨并修正牙槽突時應準備手術(shù)刀、估摸分離器、骨鑿、骨鉗、骨銼、持針器、組織鑷、剪及縫針縫線等。五、牙拔除術(shù)的基本步驟及方法（一）拔牙基本方法1.鉗拔法牙冠破壞不大者可用鉗鉗住牙冠后，通過推壓、搖動或旋扭、牽引等程序，將牙拔除。2.挺拔法許多困難的牙(如阻生、錯位、埋伏、殘根、殘冠等)主要靠挺拔法完成。常采用挺推、楔、撬等動作有機的配合。使用牙挺時應防止突然滑脫及施力過猛，造成意外損傷。3.增隙法用高速牙鉆或增隙鑿，直接插入或楔人牙周間隙內(nèi)擴大槽窩，使牙齒傾倒松動的一種方法。建立或改善用鉗或挺所必須的條件，減少手術(shù)阻力，是一種簡單而有效的輔助手術(shù)方法。4.分牙法利用高速牙鉆切開或劈鑿劈開，把難以整體拔除的牙齒分成若干部分，分別拔除的一種方法。主要用于阻生牙、埋伏牙及異常牙體等?？梢院喕中g(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免某些并發(fā)癥，達到簡便迅速的效果。5.沖擊法僅用于某些舌(腭)側(cè)牙弓外的錯位牙，用細桿鈍頭小鑿或沖子由唇頰側(cè)安置在錯位牙的牙頸部，盡量斜向牙的咬合面，用骨錘輕擊鑿尾，使舌腭側(cè)骨板受沖擊力而壓縮變形，使牙齒松動而脫落的一種方法。6.翻瓣去骨法切開骨粘膜，鑿除或鉆除適量的牙槽骨，使牙冠或牙根充分暴露后，再使用器械將其拔除的一種方法。其損傷大，并發(fā)癥多見，術(shù)后反應也重。（二）拔牙除術(shù)的基本步驟1.分離牙齦用牙齦分離器分離牙齦，器械應緊貼牙面，沿牙槽嵴頂分別分離唇側(cè)和舌側(cè)，把牙齦和根面分離。2.挺松病牙用牙挺挺松病牙，然后改用牙鉗安放牙鉗牙鉗的鉗喙張開，從病牙的頰舍側(cè)插入到分離牙齦間隙內(nèi)，將鉗喙沿牙體長軸向根方推壓直到根頸部下方后，握緊鉗柄，夾緊牙體。4.拔除病牙牙鉗夾緊牙體后，使患牙脫位運動力包括搖動、旋轉(zhuǎn)、牽引。5.拔除牙的檢查病牙拔出后應檢查是否完整。如發(fā)生根斷，應進行X線片檢查。6.創(chuàng)口處理牙拔除后用刮匙搔刮牙槽窩，清創(chuàng)創(chuàng)口內(nèi)的牙碎片、骨屑、牙石及炎性肉芽組織等，使新鮮血液充盈。由于拔牙脫位運動影響，牙槽窩骨壁都有不同程度擴大變形，術(shù)后應用手指墊以紗布或棉球按壓頰舍側(cè)牙槽窩骨壁。7.術(shù)后醫(yī)囑拔牙后創(chuàng)口上的紗布或棉球，需咬住約半小時才能吐去，不要咬得過緊或咬得時間過長。2個小時內(nèi)不要吃東西，當天要吃軟食、流質(zhì)或半流質(zhì)，以溫冷為宜，不吃過硬、過熱的食物，可用另一側(cè)咀嚼。當天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染。不要因口腔內(nèi)有血腥味而反復吮吸、吐掉血凝塊，而致創(chuàng)面不愈。當天不要刷牙，不吮吸創(chuàng)口，不吹樂器。24小時內(nèi)唾液內(nèi)有少量血液屬正?，F(xiàn)象，如遇有出血不止，即去醫(yī)院檢查。拔牙當天盡量少運動，少講話。忌煙酒和辛辣食物。如拔牙時口腔有縫線，一般在4~5天后才可拆線。一般拔牙可以不用口服常規(guī)抗菌素，如果拔智慧牙或創(chuàng)傷大的牙一定要口服抗生素，癥狀加重的可靜脈輸抗生素。六、干槽癥（一）關(guān)于干槽癥拔牙后數(shù)日內(nèi)創(chuàng)部空虛無凝血塊，而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛，向耳顳或下前方擴散,輕探或以冷水刺激可引起劇痛,是拔牙的重要并發(fā)癥,尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后,干槽癥的發(fā)生率在10～30%之間。其病因雖經(jīng)大量研究，認識仍未統(tǒng)一。20世紀60年代認為創(chuàng)傷及感染為主要病因；70年代，中國學者認為除創(chuàng)傷因素外，解剖因素為下頜阻生第三磨牙干槽癥的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除后，牙槽窩大,因為拔牙窩需要容納部分牙冠,且常缺少兩牙根之間的骨間隔，早期血塊向周圍牙槽壁收縮時，中心部分容易空虛，使血塊感染脫落或脫落感染而發(fā)生干槽癥。北歐學者認為，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活動的增加使血塊分解，是干槽癥發(fā)病原因。由于創(chuàng)傷并發(fā)牙槽炎癥，牙槽釋放活化因素，使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，使血塊溶解，從而細菌侵入發(fā)展成干槽癥。因其病理機制是纖維蛋白溶解，故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。（二）處理方法用碘仿海綿置入拔牙創(chuàng)內(nèi)可以縮小拔牙創(chuàng)，保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預防干槽癥。治療干槽癥時，在局部麻醉下徹底清創(chuàng)，即以鑷子夾取小棉球蘸3%過氧化氫溶液,反復擦拭牙槽骨壁，將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然后緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進干槽的早期炎癥消退和肉芽生長，徹底隔離外界刺激。絕大多數(shù)患者治療一次后，疼痛基本消失，不需換藥，10日后即可取出紗條。牙齒，人生第二塊敲門磚。作為一個社會人，人際關(guān)系當然是必不可少的，那么牙齒在這里充當了一個重要角色。牙齒代表的是你的軟實力，也就是你日常生活中是否是個有良好習慣的人，牙齒越健康，你的健康起點也就越高。所以，牙齒是你魅力的代表，相貌是爹媽給的，而牙，卻是你自己掌握的。參考文獻1.史俊南.現(xiàn)代口腔內(nèi)科學.北京：高等教育出版社，2000，359.

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