人感染禽流感診療與防控最新演示文稿

人感染禽流感診療與防控最新演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（優(yōu)選）人感染禽流感診療與防控最新當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*3粵港兩地形勢(shì)惠州病例（我省首例），7月27日發(fā)病，8月9日確診，已治愈東莞病例第1例，10月30日發(fā)病，11月4日確診，常規(guī)流感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的輕癥病例，已治愈。第2例，12月6日發(fā)病，15日確診，ICU治療（危重）香港病例第1例，11月21日發(fā)病，12月2日確診，治療中。第2例，12月6日發(fā)病，6日確診，治療中。陽(yáng)江病例12月11日發(fā)病，16日確診，治療中。（危重）12月18日，又發(fā)現(xiàn)1例。3當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*4東莞新病例情況基本情況男，39歲?，F(xiàn)住東莞鳳崗鎮(zhèn)，在深圳觀瀾從事家具加工發(fā)病就診經(jīng)過(guò)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*5陽(yáng)江病例情況基本情況張某，女性，65歲，居住在陽(yáng)江市江城區(qū)。發(fā)病就診經(jīng)過(guò)5當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*6風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估今冬明春：我省發(fā)生散發(fā)人感染H7N9禽流感病例的風(fēng)險(xiǎn)極高，全省各地均隨時(shí)可能有病例發(fā)生，珠三角地區(qū)尤其需關(guān)注。浙江、廣東兩省相繼發(fā)生病例香港報(bào)告2例與深圳相關(guān)的人感染H7N9病例。我省H7N9禽流感病毒仍在自然界存在東莞、增城-雞中檢測(cè)陽(yáng)性深圳環(huán)境，發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)多份陽(yáng)性禽類養(yǎng)殖、流通、交易方式和人-禽接觸（暴露）方式普遍未得到根本性改善。6當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*7H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見(jiàn)，可廣泛流行及人畜（馬、豬、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分為A1、A2型，并按結(jié)構(gòu)再劃分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武漢發(fā)生)、A型H1N1(95年在德國(guó)發(fā)生)等。病毒因不定時(shí)的基因突變而衍生新品種，是最危險(xiǎn)和最普遍的流感病毒。B型流感病毒基因結(jié)構(gòu)型與A型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。C型：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無(wú)再分亞型，可引起人和豬輕微的感染。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細(xì)胞凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H分15個(gè)亞型，N分9個(gè)亞型。因此，依據(jù)病毒特征可分為HxNx共135種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可傳染給人，其中H5為高致病性。當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*8甲型流感病毒當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*9病毒特點(diǎn)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來(lái)，人感染H7N9病例會(huì)逐漸減少。當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*10流行病學(xué)傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?，F(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員。當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*11北京佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)

甲流重癥易感基因可做預(yù)判最近，北京佑安醫(yī)院與英國(guó)牛津大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所合作研究獲得了突破性重大發(fā)現(xiàn)：人體第11號(hào)染色體的某個(gè)基因位點(diǎn)與人群感染甲型流感后易產(chǎn)生重癥密切相關(guān)。此基因位點(diǎn)稱作：干擾素誘導(dǎo)的跨膜蛋白-3基因，它的遺傳變異體有三種類型，分別是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型與人群中重癥甲型流感密切相關(guān)。研究成果已發(fā)表在最新一期的《自然通訊》雜志上。北京佑安醫(yī)院目前已研制成功快速檢測(cè)重癥流感易感基因試劑盒，并獲得專利。當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*12甲流重癥易感基因這種基因型在歐美白種人群中很罕見(jiàn)，而在中國(guó)漢族人群中較為常見(jiàn)。在2009年，甲型H1N1流感爆發(fā)流行時(shí)，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者中，69%的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中，只有25%的人攜帶此基因型。分析顯示：CC基因型與CT和TT基因型相比，發(fā)生嚴(yán)重感染和器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍。更重要的是，由于該基因型在中國(guó)漢族人群中發(fā)生的頻率較高，導(dǎo)致中國(guó)人發(fā)生嚴(yán)重流感癥侯的群體風(fēng)險(xiǎn)度高達(dá)54.3％。相對(duì)其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后出現(xiàn)重癥的機(jī)率會(huì)明顯增高，因此這一人群應(yīng)更積極地預(yù)防流感，同時(shí)一旦感染應(yīng)更早接受診治。當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*13人感染H7N9疫情分四級(jí)預(yù)警一般城市將人感染H7N9疫情分為四級(jí)預(yù)警，為A級(jí)（藍(lán)色）、B級(jí)（黃色）、C級(jí)（橙色）、D級(jí)（紅色）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供的監(jiān)測(cè)信息，按照人感染H7N9流感發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，將疫情分為四級(jí)預(yù)警A級(jí)預(yù)警，本市尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有動(dòng)物或人感染H7N9疫情B級(jí)預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)動(dòng)物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9流感疫情C級(jí)預(yù)警，本市已出現(xiàn)人感染H7N9病例或疑似病例D級(jí)預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病例，并有擴(kuò)散趨勢(shì)當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*14臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)ARDS、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*15實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。（一）甲流病毒抗原篩查。敏感性20-70%；不能確定流感病毒的亞型。（二）H7N9核酸檢測(cè)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*16胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9病毒的者發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變?cè)缙?。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時(shí)，提示嚴(yán)重。

1．片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。

2．病變進(jìn)展迅速，1～2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥患者，根據(jù)臨床要求每1～2天行胸片檢查。當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*17胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征。當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。

1．重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。

2．胸片表現(xiàn)為“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*18病例分享當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*19病例分享當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*20病例分享當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*21病例分享當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*22病例分享當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*23病例分享當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*24病例分享當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*25診療流程當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*26診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或H7N9病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*27重癥病例的診斷誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：

1．年齡>60歲；

2．合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、DM、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；

3．發(fā)病后持續(xù)高熱(39℃)3天及3天以上；

4．淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；

5．CRP、LDH及CK持續(xù)增高；

6．胸部影像學(xué)提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*28鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*29治療對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。抗病毒治療。盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*30抗病毒藥物使用原則在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：

A.密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例；

B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例；

C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物者；

D.其他不明原因肺炎者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*31抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（達(dá)菲）：劑量75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。>1歲兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：<15Kg者，予30mgbid；>15-23Kg者，予45mgbid；<23-40Kg者，予60mgbid；>40Kg者，予75mgbid。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

（2）扎那米韋；成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。

（3）帕拉米韋；重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延長(zhǎng)療程。離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺,耐藥，不建議單獨(dú)使用。當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*32中醫(yī)藥治療發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診者：

疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*33

發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學(xué)接觸史與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過(guò)疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋（75mgqid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（－）（＋）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正常或降低當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*34廣東省衛(wèi)計(jì)委---臨床技術(shù)要求：早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告接診時(shí)需高度關(guān)注的病例具備流行病學(xué)史的流感樣病例（38℃，咽痛或咳嗽者）主動(dòng)詢問(wèn)病史，發(fā)病前1周內(nèi)與活禽接觸史。注意曾經(jīng)到過(guò)市場(chǎng)或吃食過(guò)禽類者的ILI病例高危人群從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工等人員有基礎(chǔ)病的長(zhǎng)者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據(jù)：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)*35臨床技術(shù)要求：及早正確使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（達(dá)菲）各地衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有貯備下列人群應(yīng)考慮達(dá)菲等對(duì)有需要的流感等患者；疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；明顯流感