五制免疫缺陷病幻燈

主要內(nèi)容

復(fù)習(xí)免疫方面的基礎(chǔ)知識了解小兒免疫特點

掌握原發(fā)性免疫缺陷病診斷和治療介紹幾種常見原發(fā)性免疫缺陷病特點

介紹繼發(fā)性免疫缺陷病當(dāng)前第1頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫基礎(chǔ)理論免疫的本質(zhì)免疫系統(tǒng)的組成免疫反應(yīng)當(dāng)前第2頁\共有60頁\編于星期四\15點抗感染免疫防御清除衰老、死亡和損傷細胞維持自身穩(wěn)定識別、清除突變細胞免疫監(jiān)視功能生理性保護反應(yīng)和淋巴細胞凋亡(適度→有益)失衡可致異常免疫反應(yīng)：

變態(tài)反應(yīng)性疾病自身免疫性疾病免疫缺陷病腫瘤

免疫基礎(chǔ)理論免疫的本質(zhì)：人體免疫系統(tǒng)的三大功能當(dāng)前第3頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫器官免疫細胞免疫分子中樞周圍膜蛋白分子可溶性免疫分子胸腺骨髓脾臟淋巴結(jié)粘膜免疫系統(tǒng)皮膚免疫系統(tǒng)干細胞系淋巴細胞系單核吞噬細胞系其他免疫細胞系粒細胞系肥大細胞系紅細胞血小板（在免疫細胞表面）粘附分子各種受體其他表面標記免疫球蛋白分子補體分子細胞因子（由免疫細胞分泌）成熟T、B淋巴細胞定居、免疫應(yīng)答場所T、B淋巴細胞分化成熟的場所2、免疫系統(tǒng)的組成：三個層次當(dāng)前第4頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫反應(yīng)過程：抗原第一階段抗原提呈第二階段淋巴細胞增殖第三階段免疫效應(yīng)第四階段淋巴細胞凋亡

免疫基礎(chǔ)理論T細胞對抗原的識別、攝取、加工、提呈抗原給T細胞的過程（APC）T細胞提供共刺激因子和細胞因子，輔助B細胞合成免疫球蛋白T細胞、抗體和淋巴因子發(fā)揮免疫效應(yīng)（TCL、ADCC）當(dāng)前第5頁\共有60頁\編于星期四\15點小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點特異性免疫

1.細胞免疫在胎內(nèi)未成熟，出生后細胞免疫已充分發(fā)育，但比較年輕。

2.體液免疫隨著年齡的增長才逐漸成熟，免疫球蛋白的含量只有到了幼兒期或?qū)W齡期才達到較高水平，才具有較強的抗感染能力。非特異性免疫功能未發(fā)育完善，是隨年齡增長日趨完善。當(dāng)前第6頁\共有60頁\編于星期四\15點小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點T細胞出生時數(shù)量已達成人水平，也已具有免疫應(yīng)答能力，但暫時性功能低下，與缺乏抗原刺激，記憶T細胞數(shù)量少有關(guān)，隨著抗原的反復(fù)刺激，T細胞的功能逐漸增強。CD40L↓，CD28表達↓，IL-4↓,IFN-γ↓，T細胞輔助B細胞合成和轉(zhuǎn)化Ig的能力受限Th2細胞功能較Th1細胞占優(yōu)勢當(dāng)前第7頁\共有60頁\編于星期四\15點B細胞：足月新生兒B細胞數(shù)量略高于成人。由于Th細胞輔助功能不足，產(chǎn)生IgG的B細胞2歲時、產(chǎn)IgA的B細胞5歲時達成人水平。IgG是唯一能通過胎盤的免疫球蛋白。生后6個月齡嬰兒來自母體血清IgG水平降到最低點，自身合成的IgG少，8-10歲接近成人水平，才具有較強的抗感染能力。

傳染病預(yù)防和疫苗接種小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點--特異性免疫B淋巴細胞及免疫球蛋白當(dāng)前第8頁\共有60頁\編于星期四\15點小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點IgM不能通過胎盤個體發(fā)育最早的免疫球蛋白，胚胎第12周即能合成，宮內(nèi)感染，IgM高，所以新生兒臍血IgM過高提示宮內(nèi)感染出生后3-4月為成人的50%，1歲時為75%，于6-8歲達成人水平IgM是抗G-桿菌主要抗體，新生兒易患G-菌感染當(dāng)前第9頁\共有60頁\編于星期四\15點小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點IgA不能通過胎盤個體發(fā)育最遲，12歲達成人水平嬰幼兒期分泌型IgA低下--易患呼吸道、消化道、尿路感染的原因。

分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用，新生兒期不能測出。IgD、IgE

不通過胎盤，含量極低，

當(dāng)前第10頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫球蛋白個體發(fā)育水平與年齡當(dāng)前第11頁\共有60頁\編于星期四\15點⑴新生兒皮膚薄嫩，皮膚屏障作用差。⑵新生兒及嬰兒腸壁通透性高，胃酸少，殺菌力弱。⑶嬰幼兒淋巴結(jié)功能尚未發(fā)育成熟。⑷補體、單核/巨噬細胞、樹突狀細胞(APC)：新生兒補體在經(jīng)典、旁路途徑活性均低于成人；缺乏補體、調(diào)理素和趨化因子的輔助，APC細胞的抗原提呈功能較差。生后6-12個月補體濃度及活性接近成人水平。所以嬰兒MΦ功能不足。(5)中性粒細胞：數(shù)目正常，但儲存空虛，嚴重感染易發(fā)生中性粒細胞減少；輔助因子缺乏，趨化、粘附、吞噬、殺菌功能暫時性低下，易發(fā)生化膿性感染。小兒非特異性免疫特點:當(dāng)前第12頁\共有60頁\編于星期四\15點

當(dāng)前第13頁\共有60頁\編于星期四\15點是指因免疫細胞（淋巴細胞、吞噬細胞、中性粒細胞）和免疫分子（白介素、補體、免疫球蛋白和細胞膜表面分子）缺陷引起的免疫功能缺陷所致的機體抗感染功能低下的一組臨床綜合征。免疫缺陷?。╥mmunodeficiency,ID)

當(dāng)前第14頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫缺陷病分類：基因突變：原發(fā)性免疫缺陷病

(primaryimmunodeficiency,PID)：環(huán)境因素相關(guān)：繼發(fā)性免疫缺陷病(secondaryimmunodeficiency,SID)

或免疫功能低下（immunocompromise）獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）（HIV）當(dāng)前第15頁\共有60頁\編于星期四\15點原發(fā)性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分類PID的共同臨床表現(xiàn)*幾種常見的PIDPID的實驗室篩查*和診斷PID的治療及預(yù)防原發(fā)性免疫缺陷病

(primaryimmunodeficiency,PID)當(dāng)前第16頁\共有60頁\編于星期四\15點其病因未充分明了，主要和遺傳等因素有關(guān)，如基因突變、基因缺失所致免疫功能低下。還與宮內(nèi)感染：風(fēng)疹病毒、CMV?？偘l(fā)病率不清，約為萬分之一。我國每年新生嬰兒2500萬人，將增加2500新病例。累計存活病例3-6萬。吉林省約有2800萬人口，可能約有1400病人。在中國白血病的自然發(fā)病率為十萬分之三原發(fā)性免疫缺陷病—概述當(dāng)前第17頁\共有60頁\編于星期四\15點特異性免疫缺陷病以抗體缺陷為主的體液免疫缺陷（50%）聯(lián)合免疫缺陷（20%）以T淋巴細胞缺陷為主的細胞免疫缺陷（10%）免疫缺陷伴其它重要特征補體缺陷（2%）吞噬細胞數(shù)量和功能缺陷（18%）免疫缺陷伴隨或繼發(fā)于其它先天性或遺傳性疾病原發(fā)性免疫缺陷病分類（七大類）(1999年WHO分類)當(dāng)前第18頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫功能的實現(xiàn)由5部分完成：

中性粒細胞B淋巴系統(tǒng)及其分泌的免疫球蛋白單核/巨噬細胞樹狀突細胞補體系統(tǒng)T淋巴系統(tǒng)及其分泌的淋巴因子小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育及特點當(dāng)前第19頁\共有60頁\編于星期四\15點T細胞/B細胞聯(lián)合缺陷

補體缺陷吞噬細胞缺陷

2%50%20%10%

18%抗體缺陷原發(fā)性免疫缺陷病的構(gòu)成比T細胞缺陷當(dāng)前第20頁\共有60頁\編于星期四\15點聯(lián)合免疫缺陷病(CID)

（20%）分類：嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)⑴T細胞缺陷，B細胞正常（T－B＋SCID）

1)X連鎖SCID。

2)常染色體SCID。⑵T和B細胞均缺如（T－B－SCID）常染色體隱性遺傳

1)RAG-1/RAG-2缺陷。2）腺肝脫氨酶（ADA）缺陷：3)網(wǎng)狀發(fā)育不良：高IgM綜合征嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)缺陷MHCⅡ抗原缺陷其他聯(lián)合免疫缺陷病，如CD3/CD3、ZAP-70和TAP-2轉(zhuǎn)移因子缺陷。分類和臨床特征當(dāng)前第21頁\共有60頁\編于星期四\15點以抗體缺陷為主的免疫缺陷?。?0%）分類：X連鎖無丙種球蛋白血癥（Bruton?。㊣g重鏈缺失選擇性IgG亞類缺乏癥常見變異型低丙球血癥（CVID）IgA缺陷嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥分類和臨床特征當(dāng)前第22頁\共有60頁\編于星期四\15點分類和臨床特征吞噬功能缺陷?。?8%）嚴重先天性中性粒細胞減少癥（SCN）周期性中性粒細胞減少白細胞粘附分子缺陷（LAD）Chediak－Higashi綜合征（CHS）慢性肉芽腫?。–GD）中性粒細胞酶缺陷干擾素-γ受體缺陷

當(dāng)前第23頁\共有60頁\編于星期四\15點補體缺陷：大多為AR，少數(shù)AD，不同的補體缺陷有不同的臨床表現(xiàn)，共同特征：反復(fù)細菌性感染和易患風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征）。C3缺陷與抗體缺陷相似C2、C4缺陷多有SLE和膜性增殖性腎炎補體缺陷分類和臨床特征當(dāng)前第24頁\共有60頁\編于星期四\15點

共有的臨床表現(xiàn)2.自身免疫性疾病1.反復(fù)感染(細菌、病毒、真菌、結(jié)核)3.惡性腫瘤免疫缺陷病患兒發(fā)生自身免疫疾病的機會比正常人群高（0.01%~14%）免疫缺陷病患兒發(fā)生腫瘤的機會比正常人群高100-300倍4.體重低、身材矮小，發(fā)育遲緩5.胃腸功能紊亂

當(dāng)前第25頁\共有60頁\編于星期四\15點感染特點:反復(fù)嚴重(如敗血癥、腦膜炎)持久(抑菌劑無效，需殺菌劑、聯(lián)合、長療程才有效，許多患兒需要持續(xù)使用抗菌藥物預(yù)防感染。)共有的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第26頁\共有60頁\編于星期四\15點感染的部位：呼吸道、胃腸道、皮膚、全身（如敗血癥、膿毒血癥、腦膜炎和骨關(guān)節(jié)感染）以呼吸道最常見

感染的時間：40％的病例起病于1歲以內(nèi)，另40％1～5歲，15％5～6歲，僅5％發(fā)病于成人。T細胞缺陷和聯(lián)合免疫缺陷生后不久發(fā)病,抗體缺陷為主，因存母體抗體，6-12月后發(fā)病成人期發(fā)病者多為CVID。共有的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第27頁\共有60頁\編于星期四\15點病原體與免疫缺陷病的相關(guān)性抗體缺陷--G+菌化膿性感染T細胞缺陷--病毒、真菌、結(jié)核和沙門菌屬等細胞內(nèi)病原體感染補體成分缺陷--奈瑟菌屬中性粒細胞功能缺陷--金葡球菌多重感染(可同時感染細菌、真菌、寄生蟲、病毒、分支桿菌)機會感染多(常發(fā)生低致病力的細菌感染—如表皮葡球菌)原發(fā)性免疫缺陷病-臨床表現(xiàn)共有的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第28頁\共有60頁\編于星期四\15點當(dāng)前第29頁\共有60頁\編于星期四\15點1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷

X-連鎖無丙種球蛋白血癥（Bruton病）

嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺乏癥2.聯(lián)合免疫缺陷病

嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）3.伴其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病

濕疹血小板減少伴免疫缺陷(WAS)

胸腺發(fā)育不全(DiGeorge綜合征)

毛細血管擴張共濟失調(diào)幾種常見原發(fā)性免疫缺陷病

當(dāng)前第30頁\共有60頁\編于星期四\15點Btk基因定位于Xq21.3-22，X性連鎖遺傳男孩發(fā)病，4-12個月開始出現(xiàn)感染癥狀，半數(shù)10歲前死亡。臨床特征：①反復(fù)、嚴重的細菌感染。②易發(fā)生過敏性和自身免疫性疾?。⊿LE和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）③淋巴結(jié)、扁桃體很小或缺如，脾不能觸及。④胸腺發(fā)育正常。終身IVIG治療有效口服脊灰活疫苗可引起癱瘓直腸粘膜固有層、骨髓、淋巴結(jié)活檢無漿細胞,外周血缺乏B（CD19、CD20）細胞<0.5%，外周血T細胞數(shù)量和功能正常，缺乏抗體應(yīng)答，不能產(chǎn)生特異性抗體同族血凝素缺如血清總Ig<2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE極低。

抗體缺陷病—X連鎖無丙種球蛋白血癥（Bruton?。┊?dāng)前第31頁\共有60頁\編于星期四\15點當(dāng)前第32頁\共有60頁\編于星期四\15點嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥

infanttransienthypogammaglobulinemia

自限性疾病，以嬰兒自己合成Ig時間推遲為特征。（一）患病期間易患G+細菌所致的皮膚、肺、腦膜炎癥和上感。（二）產(chǎn)生免疫球蛋白能力生后9-18個月才開始出現(xiàn)，2-4歲達正常水平而自愈，不再復(fù)發(fā)。（三）血清IgG<2.5g/L，總Ig<4.0g/L。（四）注射白喉、破傷風(fēng)類毒素，抗體產(chǎn)生不足。（五）T細胞功能正常。（六）直腸粘膜固有層、淋巴結(jié)活檢可找到漿細胞，可與XLA相鑒別。當(dāng)前第33頁\共有60頁\編于星期四\15點與嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥鑒別：特征年齡IgMIgGIgA分子缺陷B細胞IgG替代?XLA先天（＞6mo）低缺如/低缺如/低B細胞酪氨酸激酶缺如/低是嬰兒暫時性低丙球血癥1~2歲正常低正常未明存在不當(dāng)前第34頁\共有60頁\編于星期四\15點選擇性IgA缺乏癥

SelectiveIgAdeficiency

最常見，屬常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。（一）本病可無癥狀，或常伴有反復(fù)呼吸道、腸道和泌尿道感染，病情多數(shù)較輕，亦可伴有過敏性疾病（哮喘過敏性鼻炎）和自身免疫?。⊿LE、類風(fēng)濕）。大多能活到壯年或老年。（二）只缺IgA，<0.05g/L，但近來發(fā)現(xiàn)伴有反復(fù)呼吸道感染的選擇性IgA缺乏癥常合并IgG2、G4缺陷。（三）T細胸功能正常。本病禁用丙球、血制品，預(yù)后較好，有一部分可自然恢復(fù)。當(dāng)前第35頁\共有60頁\編于星期四\15點是一組疾病，常染色體隱性遺傳的SCID男女均可發(fā)病，而X性連鎖遺傳的SCID僅見于男性。臨床表現(xiàn)早期反復(fù)、嚴重霉菌，細菌和病毒感染最常見的癥狀表現(xiàn)為難治性腹瀉、肺炎和持續(xù)性霉菌感染（特別是鵝口瘡）有時新生兒期麻疹樣皮疹可能是SCID的唯一癥狀，其原因可能與輕微移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR）多在1歲內(nèi)死于嚴重感染嚴重聯(lián)合免疫缺陷（Severecombinedimmunodeficiency，SCID）當(dāng)前第36頁\共有60頁\編于星期四\15點X-連鎖嚴重聯(lián)合免疫缺陷病當(dāng)前第37頁\共有60頁\編于星期四\15點又稱DiGeorge綜合征（1964年）目前已知80%-90%的Digeorge綜合征存在著染色體22q11的微基因缺失的一組疾病，稱之為CATCH22綜合征（3）胸腺發(fā)育不全當(dāng)前第38頁\共有60頁\編于星期四\15點CATCH22（取共同的病損首位字母）CardiacdefectsAbnormalfaciesThymushypoplasiaCleftpalateHypocalcemia心臟缺陷面容異常胸腺發(fā)育不良腭裂低血鈣當(dāng)前第39頁\共有60頁\編于星期四\15點胸腺發(fā)育不全甲狀旁腺發(fā)育不全Ⅲ-Ⅳ咽弓發(fā)育不良Ⅰ-Ⅱ咽弓發(fā)育不良主要表現(xiàn)（四大臨床癥狀）T細胞減少反復(fù)病毒感染低鈣血癥手足搐搦心血管異常法樂四聯(lián)征和大血管異常面顱發(fā)育異常腭裂、人中短和低位耳等當(dāng)前第40頁\共有60頁\編于星期四\15點胸腺發(fā)育不良伴先心病6個月以內(nèi)的嬰兒看到胸腺陰影，一般在10g以上看不到陰影，多在4g以內(nèi)預(yù)示胸腺發(fā)育不良6各月，男嬰，右心肥厚增大，肺動脈狹窄，胸腺發(fā)育不全當(dāng)前第41頁\共有60頁\編于星期四\15點先天性胸腺發(fā)育不全（DiGeorge綜合癥）面部長、球形鼻尖、鼻唇溝短、魚樣嘴、小下頜、耳位低，耳廓發(fā)育不全當(dāng)前第42頁\共有60頁\編于星期四\15點外周血淋巴細胞計數(shù)減少（<1000個/mm3）CD3+T細胞減少明顯血清Ig正常或減少，而IgE血鈣、血磷、甲狀旁腺素皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)（－）X線胸片：胸腺影缺如免疫學(xué)特征當(dāng)前第43頁\共有60頁\編于星期四\15點伴其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病1.濕疹血小板減少伴免疫缺陷（WAS）X-連鎖隱性遺傳（Xp11.22)，WASP基因突變臨床表現(xiàn)出血傾向：濕疹：感染：其他：惡性淋巴瘤、白血病

當(dāng)前第44頁\共有60頁\編于星期四\15點

免疫缺陷合并其他重要特征

—濕疹、血小板減少伴免疫缺陷(WAS)實驗室檢查血小板減少、體積小、功能異常，但骨髓巨核細胞正常。B細胞數(shù)量增多，淋巴細胞增殖反應(yīng)和吞噬細胞趨化功能降低血清IgM↓，同族血型凝集素明顯低下或測不出，IgG正常或稍低。，IgA和IgE升高，T細胞數(shù)量明顯減少，功能缺陷，遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)低下。當(dāng)前第45頁\共有60頁\編于星期四\15點（5）共濟失調(diào)—毛細血管擴張癥

ataxiatelangiectasia（AT）

臨床特點:主要癥狀為共濟失調(diào)、舞蹈樣動作，眼結(jié)膜和皮膚毛細血管擴張，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，鼻竇炎、肺炎。常因嚴重感染或惡性腫瘤致死。幼兒期起病，進行性發(fā)病。遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)陰性，淋巴母細胞轉(zhuǎn)化率↓。Ig↓，抗體反應(yīng)功能↓。當(dāng)前第46頁\共有60頁\編于星期四\15點共濟失調(diào)毛細血管擴張癥患兒圖片眼部球結(jié)膜毛細血管擴張當(dāng)前第47頁\共有60頁\編于星期四\15點免疫缺陷病的診斷思路

Diagnoseapproach是否有免疫缺陷？原發(fā)性或繼發(fā)性？持續(xù)性或暫時性？免疫系統(tǒng)缺陷的部位與程度？當(dāng)前第48頁\共有60頁\編于星期四\15點

（四）免疫缺陷病的診斷--1.病史和體檢

（2）體檢淋巴結(jié)和扁桃體發(fā)育情況

皮膚：皮疹、濕疹、毛細血管擴張扁桃體、淋巴結(jié)、肝脾腫大先天畸形：面容、先心病、神經(jīng)系統(tǒng)體征：（3）X線：胸腺

（1）病史

發(fā)病年齡

過去史：GVHR

臍帶脫落延遲

感染史預(yù)防接種--疫苗病傳染病史：麻疹和水痘

母孕史及出生史

家族史：家譜調(diào)查（4）相應(yīng)的輔助檢查--尤其是分子遺傳學(xué)方法當(dāng)前第49頁\共有60頁\編于星期四\15點

2.實驗室檢查篩查*檢查特殊或研究性實驗

當(dāng)前第50頁\共有60頁\編于星期四\15點初篩檢查特殊檢查B細胞缺陷血清Ig測定B細胞計數(shù)B細胞標記檢測血型抗體IgG亞類測定淋巴結(jié)活檢ASO血清特異性抗體測定(百白破)體外Ig合成基因分析T細胞缺陷外周血淋巴細胞計數(shù)T細胞及亞群計數(shù)T細胞標記測定及細胞活性測定,IL及受體X線:胸腺影T細胞功能測定:增殖反應(yīng)活檢遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)HLA定型、染色體分析基因突變分析吞噬細胞缺陷中性粒細胞計數(shù)四唑氮蘭(NBT)還原試驗功能測定：移動或趨化；吞噬或殺菌功能：粘附分子、酶活性測定基因突變分析補體缺陷ＣＨ５０、Ｃ３、Ｃ４其他補體成分測定及其功能補體旁路、功能測定原發(fā)性免疫缺陷病的篩查當(dāng)前第51頁\共有60頁\編于星期四\15點B細胞檢測血清Ig量測定*總Ig<4g/L,IgG<2g/L提示缺陷為缺乏為缺乏抗體檢測*天然抗體：抗A、抗B血型抗體（IgM）ASO：大于2歲的小兒抗“O”效價<1：10提示抗體缺陷；嗜異凝集素（IgG）：抗體反應(yīng)（白喉/破傷風(fēng)疫苗）B細胞計數(shù)（CD19、CD20）原發(fā)性免疫缺陷病-篩查

IgE增高見于某些吞噬細胞功能異常，特別是趨化功能缺陷。當(dāng)前第52頁\共有60頁\編于星期四\15點T細胞檢測外周血淋巴細胞計數(shù)*<1.5X109/L提示T細胞減少，遲發(fā)皮膚超敏反應(yīng)*T細胞及其亞群數(shù)量檢測（CD3、CD4、CD8）T細胞功能檢測原發(fā)性免疫缺陷病-篩查當(dāng)前第53頁\共有60頁\編于星期四\15點吞噬作用檢測外周血中性粒細胞計數(shù)<1.0X109/L,中性粒細胞減少癥硝基四唑氮藍染料(NBT)還原試驗陰性提示酶缺乏,正常人刺激后﹥90%。原發(fā)性免疫缺陷病-篩查當(dāng)前第54頁\共