一氧化碳中毒教學查房

教學重點CO中毒的發(fā)病機制CO中毒的臨床表現(xiàn)CO中毒的診斷及中毒程度的分級CO的治療原則及護理一氧化碳中毒遲發(fā)腦病當前第1頁\共有53頁\編于星期三\19點全世界每年死于一氧化碳中毒的人數(shù)超過250萬人一氧化碳中毒——秋冬殺手當前第2頁\共有53頁\編于星期三\19點

CO的理化特性含碳物質燃燒不完全，產(chǎn)生一氧化碳

CO是無色、無臭、無味的氣體、氣體比重0.967。當前第3頁\共有53頁\編于星期三\19點“安靜的殺手”當前第4頁\共有53頁\編于星期三\19點CO中毒原因當前第5頁\共有53頁\編于星期三\19點發(fā)病原因工業(yè)中毒：煉鋼、煉焦、燒窯，鋼鐵和化工企業(yè)礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸事故碳素石墨電極制造等。日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤氣、石油液化氣、煤油、柴油、木炭、沼氣等作燃料當前第6頁\共有53頁\編于星期三\19點中毒機理

一氧化碳經(jīng)肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了血紅蛋白的攜氧能力，導致低氧血癥和組織缺氧當前第7頁\共有53頁\編于星期三\19點發(fā)病機制

CO

Hb

COHb＋COHb不能攜氧CO與Hb的親和力比氧與Hb大240倍而COHb的解離速度是O2Hb的1/3600COHb的存在還使氧解離曲線左移當前第8頁\共有53頁\編于星期三\19點CO中毒COHbCOO2O2HbHb肺部血液當前第9頁\共有53頁\編于星期三\19點降低氧在組織中的釋放抑制氧的運輸妨礙組織對氧的利用123一氧化碳中毒對機體造成三方面的影響當前第10頁\共有53頁\編于星期三\19點當前第11頁\共有53頁\編于星期三\19點病理生理

---大腦、心臟最易受損

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴張，三磷酸腺苷在無氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運轉障礙，鈉離子蓄積在細胞內(nèi)誘發(fā)腦細胞內(nèi)水腫，腦組織受壓，缺血。嚴重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現(xiàn)點狀或大片出血。當前第12頁\共有53頁\編于星期三\19點臨床表現(xiàn)

急性中度的癥狀與血液中COHB%密切相關，同時也與患者中毒前的健康情況以及中毒時的體力活動相關。按中毒表現(xiàn)分為三級。當前第13頁\共有53頁\編于星期三\19點輕度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、短暫性暈厥等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐全身表現(xiàn)：乏力，原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。血液中COHB%：10%----30%當前第14頁\共有53頁\編于星期三\19點中度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清、煩躁、譫妄、昏迷，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射、角膜反射可遲鈍，腱反射減弱。全身表現(xiàn)：皮膚呈櫻桃紅色，呼吸、血壓、脈搏可有改變。血液中COHB%：30%----40%當前第15頁\共有53頁\編于星期三\19點重度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：深昏迷，各種反射消失，可呈去大腦皮質狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識、不語不動、不主動進食、大小便失禁、呼之不應、推之不動，并有肌張力增強，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)心律失常；消化系統(tǒng)：上消化道出血、當前第16頁\共有53頁\編于星期三\19點重度中毒其他系統(tǒng)：昏迷時肢體受壓部位的皮膚可出現(xiàn)大水泡和紅腫，該肌肉若長時間受壓迫可導致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥）壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急性腎功能衰竭。血液中COHB%：高于50%，搶救能存活者可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。當前第17頁\共有53頁\編于星期三\19點分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化當前第18頁\共有53頁\編于星期三\19點意識障礙程度嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，能正確、簡單地回答問題，反應較遲鈍，很快入睡昏睡：沉睡狀態(tài)，僅被壓眶等強刺激喚醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答問題困難。當前第19頁\共有53頁\編于星期三\19點意識障礙程度淺昏迷：隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強光等刺激均無反應，僅對強烈的疼痛刺激，有肢體簡單的防御性運動和呻吟伴痛苦表情，各種生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無明顯變化?？沙霈F(xiàn)大小便潴留或失禁。當前第20頁\共有53頁\編于星期三\19點意識障礙程度中昏迷：對周圍事物及各種刺激全無反應，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。各種生理反射均減弱。脈搏、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，對周圍事物和各種刺激全無反應，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。當前第21頁\共有53頁\編于星期三\19點昏迷量表（CGS）的使用睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4對人物、時間、地點定向準確5能按指令動作6呼喚睜眼3不能準確回答以上問題4對刺痛能定位5刺激睜眼2胡言亂語、用詞不當3對刺痛能躲避4

任何刺激不睜眼1能發(fā)出無法理解的聲音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）3無語言能力1刺痛時肢體過伸（去大腦強直）2對刺痛無任何反應1當前第22頁\共有53頁\編于星期三\19點

部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識恢復正常后，經(jīng)2-60d的假愈期，又出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病當前第23頁\共有53頁\編于星期三\19點遲發(fā)性腦病表現(xiàn)精神意識障礙：呈癡呆、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等大腦皮層局灶性功能障礙：如失語、失明等或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇當前第24頁\共有53頁\編于星期三\19點

輔助檢查

血液COHb測定頭顱CT腦電圖心電圖血液生化檢查血、尿常規(guī)當前第25頁\共有53頁\編于星期三\19點

輔助檢查血液COHb測定脫離中毒現(xiàn)場8小時以內(nèi)盡早抽取動脈血采用加減法和分光鏡檢查法可有陽性反應當前第26頁\共有53頁\編于星期三\19點

輔助檢查

腦電圖檢查：可見低幅慢波，與缺氧時腦病進展相平行。當前第27頁\共有53頁\編于星期三\19點CO中毒頭顱CT表現(xiàn)腦部病理改變主要是急性腦水腫。髓質與皮質相比，缺少豐富的動脈供血，更易受到缺氧的影響，因而腦水腫以髓質為主。輕度一氧化碳中毒，CT表現(xiàn)可正常。嚴重時，可見對稱性蒼白球類圓形低密度(也可單側)。也可有以額葉為主的對稱性廣泛白質低密度。腦水腫時可見病理性密度減低區(qū)當前第28頁\共有53頁\編于星期三\19點當前第29頁\共有53頁\編于星期三\19點診斷要點有接觸史輕者頭痛、乏力，重者出現(xiàn)意識障礙。皮膚粘膜呈櫻桃紅色為重要特征；碳氧血紅蛋白定性測定陽性及頭顱CT檢查示相應的異常表現(xiàn)當前第30頁\共有53頁\編于星期三\19點

鑒別診斷

輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別，中度及重度中毒者應注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別，對遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進行鑒別診斷。當前第31頁\共有53頁\編于星期三\19點治療原則迅速脫離中毒現(xiàn)場，對中度以上中毒者給予高壓氧治療，對癥支持治療以防治并發(fā)癥。當前第32頁\共有53頁\編于星期三\19點

早期急救

立即打開門窗或迅速移至空氣新鮮處，松開衣領，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對輕度中毒者給予吸氧，對中毒嚴重者給予面罩吸氧，同時快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進行進一步搶救，對已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復蘇。當前第33頁\共有53頁\編于星期三\19點救護措施當前第34頁\共有53頁\編于星期三\19點治療(Treatment)迅速糾正缺氧:吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時，吸純氧縮短為30-40min，吸3個大氣壓純氧為20min。應盡可能行高壓氧治療，無條件可自體血體外輻射充氧。防治腦水腫:腦水腫24-48小時達高峰，利尿脫水用甘露醇、地塞米松。當前第35頁\共有53頁\編于星期三\19點治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素高熱者可物理降溫至32℃，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。促進腦細胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細胞色素。防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴密觀察蘇醒患者病情變化，有無神經(jīng)系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。當前第36頁\共有53頁\編于星期三\19點護理措施氧氣吸入保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，必要時行氣管切開，并按其常規(guī)進行護理。最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有條件者應積極采用高壓氧治療，高壓氧治療宜早期應用，最好在中毒后4小時進行，輕度中毒治療5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。無高壓氧艙條件者可經(jīng)鼻導管給高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據(jù)具體情況采用持續(xù)低濃度氧吸入，清醒后轉為間歇給氧。病情危重又無高壓氧艙治療條件時，可行換血療法，輸血時速度不宜過快，以防肺水腫發(fā)生。當前第37頁\共有53頁\編于星期三\19點病情觀察重癥中毒腦缺氧時間較長者常合并腦水腫，此時應注意觀察患者瞳孔大小、呼吸、血壓及脈搏的情況，注意有無抽搐發(fā)作并立即通知醫(yī)師進行處理昏迷并高熱抽搐者應予以頭部降溫為主的冬眠療法，降溫和解痙的同時應注意保暖，做好安全防護，防止自傷和墜傷。人工冬眠患者應注意觀察體溫、脈搏、血壓等基礎生命指標當前第38頁\共有53頁\編于星期三\19點病情觀察準確記錄出入量，注意尿量及顏色變化，注意液體的選擇與滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質紊亂的發(fā)生密切觀察肢體受壓部位的皮膚情況，勤翻身，多按摩，以防壓迫性肌肉壞死。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如有無清醒后再度昏迷、急性癡呆木僵、偏癱、失語等，以便及時防治遲發(fā)性腦病，尤其是昏迷患者清醒后兩周內(nèi)，應囑其臥床休息，避免精神刺激，不宜過度消耗體力，觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并及時通知醫(yī)師處理當前第39頁\共有53頁\編于星期三\19點心理護理輕度中毒患者可不留后遺癥，重度或延遲治療者可留有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對意識清醒者要做好心理護理，護理人員要有高度同情心，告之患者安心治療，增強康復信心，以便配合治療和功能鍛煉當前第40頁\共有53頁\編于星期三\19點健康教育本病預防最重要，宣傳工作應于每年冬季反復進行，居室內(nèi)火爐應安裝煙囪且結構要嚴密，室內(nèi)通風良好；廠礦應認真執(zhí)行操作規(guī)程，兩人同時工作，以便監(jiān)護和自救。出院時留有后遺癥者，應鼓勵繼續(xù)治療的信心，如有智力喪失或低能者應囑其家屬細心照料，并教會家屬對患者進行語言或肢體功能訓練的方法當前第41頁\共有53頁\編于星期三\19點預后CO中毒的預后主要取決于患者與CO接觸濃度與時間，以及治療是否及時，尤其是否及時進行了高壓氧治療。當前第42頁\共有53頁\編于星期三\19點當前第43頁\共有53頁\編于星期三\19點典型病例介紹患者老年男性，69歲，主因一氧化碳中毒后1周余，反應遲鈍、智能低下約3天急診入院。既往史：否認肝炎、結核等傳染病病史和接觸史。否認高血脂、糖尿病、冠心病、癲癇、慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、肝病、腎病等病史。否認藥物過敏史及輸血史。當前第44頁\共有53頁\編于星期三\19點典型病例介紹2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治療，3天前夜間出現(xiàn)反應遲鈍、智能低下，無明顯的意識障礙、惡心、嘔吐，無口吐白沫、雙眼上吊、頸項強直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。急診于我科行頭顱核磁示：（1）左側額葉皮層下白質內(nèi)異常信號，考慮腦梗死（急性期可能），建議治療后復查；（2）右側側腦室旁腔隙性腦梗死；（3）老年性腦改變；（4）雙側乳突區(qū)滲出性改變。請神經(jīng)內(nèi)科會診建議其住院治療，患者拒絕，門診對癥治療，今日下午家屬自覺患者癥狀加重，后為求進一步治療收住我科。當前第45頁\共有53頁\編于星期三\19點典型病例介紹2016年11月20日患者呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般。查體：體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。1、患者目前一氧化碳中毒性腦病診斷明確，病情進一步加重，應反復與家屬溝通病情變化，告知醫(yī)療風險；2、患者入院前查頭顱核磁存在繼發(fā)腦梗死，治療上給予降血脂、抗血小板聚集等對癥治療；3、患者目前存在吞咽困難，建議下胃管行鼻飼飲食，跟家屬溝通后，家屬拒絕；4、同時強化臥床病人護理，定時翻身拍背咳痰吸痰，活動肢體，預防臥床相關并發(fā)癥等系列措施。5、治療上請康復科會診，繼續(xù)給予活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)對癥治療當前第46頁\共有53頁\編于星期三\19點典型病例介紹2016年11月23日：患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般。請康復科會診示：1.床旁指導家屬行四肢肢體功能活動，緩慢牽伸，已告知注意事項；2.同意貴科藥物治療；3.建議下胃管，若神志恢復，可于我科行吞咽功能訓練及康復治療。查體：體溫：36.1℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/70mmHg。雙上肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。繼續(xù)給于營養(yǎng)腦神經(jīng)、補液對癥治療。當前第47頁\共有53頁\編于星期三\19點典型病例介紹2016年11月25日患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般，大小便正常。查體：體溫：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。跟患者家屬溝通病情后，今日辦理出院，囑患者轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療。當前第48頁\共有53頁\編于星期三\19點安全不能“遲到”遲到的關懷遲到的會議當前第49頁\共有53頁\編于星期三\19點高壓氧治療的適應癥急癥適應癥：急性一氧化碳中毒