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室上性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)及射頻消融

2021/5/91廣義室上速包括

竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速2021/5/92狹義的室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速2021/5/93竇性心動(dòng)過(guò)速生理性病理性甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎交感神經(jīng)張力增高不適當(dāng)竇速2021/5/942021/5/95房性心動(dòng)過(guò)速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速

病因:嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒2021/5/96自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖:

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開(kāi)始時(shí)可有心率逐漸加速(溫醒現(xiàn)象)

P波之間的等電位線(xiàn)存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯2021/5/97自律性房性心動(dòng)過(guò)速治療:如心室率快(>140次/分),由洋地黃中毒所致,或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者:停用洋地黃;如血清鉀不高,口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者,可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者:應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律,可用IA、IC或III類(lèi)藥。射頻消融2021/5/98折返性房性心動(dòng)過(guò)速

病因:常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人,特別有心房病變者。心電圖:與自律性房速相似,但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療:同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。2021/5/99紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速:病因:多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人,亦可見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:2021/5/910紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速:心電圖:

3種或以上形態(tài)不同的P波,PR間期各不相同心房率100-150次/分;部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療:原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽??剐穆墒СK帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮2021/5/911房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制:2021/5/912房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速2021/5/913房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖QRS形態(tài)可正?;蚧涡穆?40-250次/分,節(jié)律整齊;

P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然,通常由一個(gè)房早誘發(fā),房早經(jīng)慢徑路下傳,產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期,隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。2021/5/914房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn):

1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度2021/5/915房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療:一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng):頸動(dòng)脈竇按摩,Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類(lèi)抗心律失常藥升壓藥:低血壓患者直流電復(fù)律:有血流動(dòng)力學(xué)障礙2021/5/916房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療:二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)2021/5/917陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速隱匿性旁路顯性旁路(預(yù)激綜合征)2021/5/918房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn):同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速2021/5/919房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖:2021/5/920陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別體表心電圖:有無(wú)P波無(wú)-------------AVNRT有PR>RP--------------AVRTPR<RP--------------AVNRT(非典型)以RP=70ms為界腔內(nèi)電生理2021/5/921房室結(jié)折返性/房室折返性室上速首選射頻消融藥物預(yù)防

僅用于不適合/不愿意消融/消融不成功的病人藥物終止發(fā)作

普羅帕酮、維拉帕米、ATP/腺苷胺碘酮(不首選)2021/5/922預(yù)激綜合征PR<0.12;QRS波起始部位粗鈍波,終未部分正常;繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激:根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

2021/5/923預(yù)激綜合征2021/5/924A型預(yù)激B型預(yù)激2021/5/925預(yù)激綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部,或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)

房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維2021/5/926

正向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速

2021/5/927預(yù)激綜合征2.反向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速

QRS寬大畸形,節(jié)律整齊;QRS波前可見(jiàn)P波,P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過(guò)速易與室速混淆2021/5/928預(yù)激綜合征3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲:可產(chǎn)生極快的心室率,甚至演變?yōu)槭翌?021/5/929預(yù)激綜合征治療如無(wú)其它心律失常,無(wú)需治療合并正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速:治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速合并房顫或房撲:如有暈厥、低血壓,電復(fù)律藥物可用:IC類(lèi)或III類(lèi),不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)2021/5/930心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈RVOT上腔靜脈下腔靜脈冠狀竇右室心尖

心尖高位右房右房右室左房左室2021/5/931RAOLAOPA2021/5/932在X光下觀察圖象IRAO2021/5/933在X光下觀察圖象IILAO2021/5/934房室旁道的電生理檢查顯性房室旁道竇性心律時(shí)呈偏心性心室激動(dòng)順序或呈中心性激動(dòng)順序但A.V間期明顯縮短心房S1S1/S1S2刺激可增大預(yù)激成分,AV傳導(dǎo)也呈偏心性或中心性但AV間期縮短心室S1S1逆A于距旁道最近標(biāo)測(cè)電圖處最早,VA逆?zhèn)髌幕蚧旌闲?,V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A無(wú)遞減,S2逆?zhèn)饕渤势摹?021/5/935心動(dòng)過(guò)速特征:順向性(房室結(jié)前傳,旁道逆?zhèn)鳎〢VRT可由心房、心室刺激誘發(fā)和終止A.V傳導(dǎo)順序正常AV>VA、VA>70ms逆A呈偏心性,間隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖帶希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動(dòng)心房或不能激動(dòng)心房但終止心動(dòng)過(guò)速2021/5/936希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動(dòng)心房證實(shí)房室旁道存在2021/5/937逆向型AVRT(旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎㏎RS呈完全預(yù)激圖形游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心逆?zhèn)鰽呈中心性A:V=1:1V前無(wú)H波HA>70ms心房、心室均可拖帶心室起搏H-A與心動(dòng)過(guò)速H-A一致2021/5/938間隔旁道參與AVRT的鑒別以下幾點(diǎn)支持旁道存在:室房傳導(dǎo)無(wú)遞減心動(dòng)過(guò)速時(shí),VA間期>70ms希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷?dòng)心房或雖不能逆?zhèn)餍姆康K止心動(dòng)過(guò)速2021/5/939希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房2021/5/940希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動(dòng)過(guò)速但未激動(dòng)心房,心動(dòng)過(guò)速是旁道逆?zhèn)髯铚?021/5/941心室早搏同時(shí)經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)鳎g隔部位逆行最早A波在H波之前2021/5/942心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室拖帶可見(jiàn)心室融合波

2021/5/943四、房室旁道的標(biāo)測(cè)與消融:顯性旁道可竇律下激動(dòng)標(biāo)測(cè),靶點(diǎn)要求:V波較體表△提前≥20ms,AV融合。間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。隱匿旁道采用心室起搏標(biāo)測(cè)或心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè),靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn),且VA融合處。2021/5/944左側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融,

逆行主動(dòng)脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。2021/5/945左側(cè)旁道逆行主動(dòng)脈法影像圖2021/5/946右側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融。多采用經(jīng)下腔V—>右房—>三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時(shí)順時(shí)鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實(shí)導(dǎo)管彎向三尖瓣口,可通過(guò)前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大,位于間隔時(shí)逆鐘向V大,順鐘向A大。2021/5/947右側(cè)顯性旁道竇律時(shí)靶點(diǎn)圖,

AV融合V波較體表心電圖QRS波提前2021/5/948右側(cè)游離壁旁道消融x線(xiàn)影像2021/5/949右前間隔旁道:可于竇律、心室起搏及室上速時(shí)標(biāo)測(cè),首選SVT時(shí)標(biāo)測(cè),可清楚觀察H波。H-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVT時(shí),以防損傷His束,Ⅲ°-AVB。2021/5/950右前間隔旁道心動(dòng)過(guò)速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測(cè)圖2021/5/951一、AVNRT電生理:普通型(慢-快型)占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末,R-P<P-R,R-P<70ms。心電圖逆A呈中心性。HBE呈H-AV,冠狀竇之間AV排除成一垂線(xiàn)。2021/5/952非普通型包括快-慢型和慢-慢型,少見(jiàn),只占10%,

快-慢型:快徑前傳,慢徑逆?zhèn)鳎琑-P’>P’-R;心內(nèi)電圖HBE,A、H、V傳導(dǎo),V-A>A-V,逆A于冠狀竇最早2021/5/953慢-慢型:前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰稲-P’<P’-RRP’>70msHBE示V前有H波,逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先2021/5/954二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):典型的房室結(jié)折返(常見(jiàn)型):(1)房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時(shí)心房起搏可誘發(fā)和終止SVT。(2)房室結(jié)不應(yīng)期對(duì)房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線(xiàn)呈雙相。(3)發(fā)作依賴(lài)于慢徑路傳導(dǎo)時(shí)臨界的A-H間期。(4)逆向性的心房激動(dòng)在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)(V-A,

-42~+70ms)。(5)逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。(6)心房、His束和心室不是折返所必需,興奮迷走神經(jīng)可減慢、然后終止SVT。2021/5/955不典型的房室結(jié)折返(少見(jiàn)型)

(1)房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時(shí)心室起搏可誘發(fā)和終止SVT。(2)逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線(xiàn)。(3)發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。(4)冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動(dòng)。(5)逆向性P波的R-P長(zhǎng)。(6)心房、His束和心

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