格林巴利綜合征的

格林巴利綜合征的第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六ICU教學查房

格林巴利綜合征病人的護理指導老師：王麗君第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六疾病的相關(guān)專業(yè)知識定義：格林巴利綜合征（GBS）又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎或稱為急性感染性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種以運動損害為主的單相性自身免疫性周圍神經(jīng)病，臨床上主要累及脊神經(jīng)、神經(jīng)根、顱神經(jīng)。其發(fā)病率為0.5~1.9/10萬左右。第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六病因與發(fā)病機制目前此病因尚未明確，一般認為與病毒感或自身免疫異常有關(guān)。多數(shù)病人，病前有感染，如上呼吸道感染，胃腸道感染，帶狀皰疹，水痘，巨細胞病毒，先腺病毒等，但至今未找到病毒感染的直接證據(jù)。認為本病是免疫反應(yīng)性疾病的論據(jù)有很多，例如某些病人在疫苗接種后起病，血清中發(fā)現(xiàn)有循環(huán)免疫復合物及抗周圍神經(jīng)髓鞘抗GM1抗體等。近年來，研究發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌的脂多糖與人類神經(jīng)節(jié)苷脂的糖分子結(jié)構(gòu)相似，通過“分子模擬”可誘發(fā)易感個體抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的產(chǎn)生。因此，“分子模擬”可能是GBS發(fā)病機制的一個重要因素。第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六病理主要累及脊神經(jīng)根，尤以前根為重。脊神經(jīng)，顱神經(jīng)均可累及。脊髓、腦干、大腦、小腦亦可有不同程度的病變。表現(xiàn)為神經(jīng)根水腫，病理學上有許多單核，淋巴細胞浸潤和以巨噬細胞介導的節(jié)段性脫髓鞘，病變的發(fā)生和發(fā)展引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)許多散在的病灶，同一根神經(jīng)中可有不同階段的脫髓鞘髓鞘的重新形成。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)好發(fā)于青壯年。一年四季均可發(fā)病，多數(shù)患者病前數(shù)日倒數(shù)周有上呼吸道感染或胃腸道感染起病呈急性或亞急性，一般病程漸進性進展，兩周達到高峰期。也有少數(shù)患者病情發(fā)展及快，在數(shù)天至1~2周內(nèi)肌無力發(fā)展至高峰，同時出現(xiàn)呼吸肌無力而危及生命。一般來說肌無力多從下肢開始，逐漸向上發(fā)展，累及軀干，上肢及顱神經(jīng)支配肌肉。癱瘓為對稱的下運動神經(jīng)元性表現(xiàn)，肌肉無力為近端為重。腱反射減弱或消失，末梢型感覺減退，無錐體束征、腓腸肌壓痛，克氏征陽性。第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六病例介紹

9床劉章蘭、女、56歲、漢族、小學文化、務(wù)農(nóng)、既往無手術(shù)外傷無傳染性疾病史，于2010年8月22日23點因“發(fā)熱一周，四肢無力四天伴胸悶一天”入院。入院時患者神志清楚，對答切題，但吐字無力含糊，皮膚濕冷蒼白，口唇紫紺，骶尾部皮膚有一7x7cm大小紅腫表面有破損無滲出，臀裂有一2x3cm大小皮膚破損表面有少許滲出，均屬于II期壓瘡。球結(jié)膜不腫，眼球運動自如。入院是生命體征：T37℃、P116次/分、R20次/分、BP156/112mmHg,雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，四肢肌力0級，雙側(cè)腱反射消失，外院胸部CT示雙下肺炎癥。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六病例介紹患者在8月23日出現(xiàn)意識不清呼之反應(yīng)差，呼吸淺促急查血氣二氧化碳分壓76mmHg,氧分壓69mmHg考慮二氧化碳潴留，急診行經(jīng)鼻氣管插管并給予呼吸機輔助呼吸。在8月26日時患者大便增多呈失禁狀態(tài)，手足呈凹陷性水腫，查大便常規(guī)加球桿比（1：4）肝功能白蛋白23.4g/l，血常規(guī)白細胞4.9x10^9/L，中性粒細胞比例93.5%低蛋白血癥亦可引起滲透性腹瀉，應(yīng)糾正低蛋白血癥，應(yīng)用白蛋白，行腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用。目前患者神志清楚，自主呼吸欠佳仍呼吸機輔助呼吸，上肢肌力0級，雙下肢肌力可達Ⅰ到Ⅱ級之間病理癥陽性。符合GBS病程。第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六初步診斷：格林巴利綜合征

墜積性肺炎鑒別診斷：1、低血鉀型周期性癱瘓

2、重癥肌無力

3、急性脊髓炎是由低血鉀引起的起病快多數(shù)小時至一天起病，于2至3天即可恢復，此患者入院時急查電解質(zhì)鉀是4.77mmol/L可排除為部分或全身骨骼肌易疲勞，呈破動性肌無力，具有活動后加重休息后減輕和晨輕幕重等特點，眼外肌麻痹常為首發(fā)癥狀，患者無此癥狀，并于8月24日做的新斯的明實驗，肌力無明顯改善，故可排除。是非特異性炎癥，引起脊髓蛋白脫髓鞘病變或壞死，做腰穿查腦脊液細胞數(shù)蛋白含量正?；蜉p度增高，但此患者在8月24查腦脊液蛋白—細胞分離現(xiàn)象明顯故可鑒別第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六治療

1、一般治療：保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，密切觀察呼吸情況，呼吸困難時插管或盡早行氣管切開術(shù)，給予呼吸機輔助呼吸。加強肢體功能鍛煉，勤翻身，控壓瘡，適當給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2、免疫治療：⑴、血漿置換。⑵免疫球蛋白靜滴。⑶激素治療。3、推拿和針灸對神經(jīng)功能恢復也有一定的幫助。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六護理評估一·護理體檢：1`生命體征：T.38.5`CP.110次/分R.30次/分BP.144/81mmhg2`意識清楚，精神差，雙瞳孔等大等圓3mm光反應(yīng)敏感，第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六結(jié)合患者病情制定護理措施一、清理呼吸道無效與呼吸機麻痹無力排痰有關(guān)護理措施：1、保持病室空氣流通，溫濕度適宜。

2、保持呼吸道通暢，按時翻身排背，必要時給予霧化吸入，以稀釋痰液，及時排除呼吸道分泌物。

3、嚴密觀察生命體征，特別是患者的神志及呼吸情況，必要時插管上機。

4、做好肺部聽診，按需吸痰，吸痰是嚴格無菌操作，病觀察痰液的量，色及性質(zhì)。

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物，并觀察用藥效果和反應(yīng)評價：患者呼吸道通暢，聽診雙肺無明顯痰鳴音第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六二、壓瘡護理與長期臥臥床有關(guān)1、按時翻身q2h，必要時q1h，翻身時禁忌拉拽，以免擴大創(chuàng)面。2、避免皮膚破損處受壓，觀察創(chuàng)面滲出情況，保持干燥或必要時換藥。3、加強基礎(chǔ)護理，包括：口腔護理Bid，會陰護理Bid，床上擦浴qd。4、保持床鋪清潔干燥平整避免皮膚受壓。5、氣墊床應(yīng)用，保持充氣良好狀態(tài)。6、遵醫(yī)囑加強營養(yǎng)支持。評價：無其它皮膚受壓，帶入壓瘡無擴大并較前好轉(zhuǎn)第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六三、心理護理患者有病及入住ICU緊張焦慮和恐懼1、主動介紹病房環(huán)境，床位醫(yī)生和護士取得患者信任。2、告知疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，減輕緊張和焦慮。3、態(tài)度和藹可親，尊重及關(guān)心患者。4、加強和患者的溝通，可采用非語言和肢體語言溝通，與病人約定好暗示語，可滿足解患者的需求。5、加強巡視，以便及時了解患者的需求。6、經(jīng)常幫助患者做被動運動，使患者積極配合醫(yī)護人員治療，并增強與疾病戰(zhàn)斗的信心。評價：消除患者緊張焦慮感，滿足患者的需求情緒穩(wěn)定配合治療。第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六四、有感染的危險一、VAP的護理：

1、保持室內(nèi)通風，溫濕度適宜。

2、給予抬高床頭20至30度。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生。

4、呼吸機管道每周更換一次，如有污染隨時更換。

5、濕化器應(yīng)用良好，內(nèi)裝應(yīng)用無菌蒸餾水，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，防止逆流入患者氣道加重感染。

6、加強翻身拍背，及時充分吸痰。

7、保持口腔清潔，及時更換寸帶。

8、如發(fā)生VAP應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥的效果。一

第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六四、有感染的危險二、血管導管相關(guān)性感染的護理：1、嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生。2、每天檢查穿刺點周圍皮膚有無紅腫，分泌物。3、靜脈敷貼一般2天更換一次，如有污染隨時更換。4、輸液時嚴格無菌操作，輸液器，三通接頭、克萊夫和靜脈延長線24小時必須更換。5、出現(xiàn)感染時應(yīng)做細菌培養(yǎng)，或管尖培養(yǎng)。并遵醫(yī)囑用藥及觀察療效。第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六四、有感染的危險三、泌尿系統(tǒng)感染的護理：1、嚴格導尿管的無菌管理和手衛(wèi)生。2、保持集尿系統(tǒng)的密閉性。3、盡可能的縮短留置導尿的時間。4、保持尿管清潔，按時執(zhí)行會陰護理。5、尿袋每周更換一次。6、如有需要可遵醫(yī)囑行膀胱沖洗。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六五、氣管插管護理

1、每班檢查氣管插管的刻度，固定穩(wěn)妥防止脫出。2、氣囊充氣要適宜，以不漏氣為原則。3、保持氣管插管局部清潔，如有污染及時更換固定插管的膠布和寸帶。4、保持氣道通暢，吸痰時嚴格無菌操作，及觀察患者的心率，呼吸，和血氧飽和度的變化，吸痰后可做肺部聽診評價吸痰效果。5、翻身拍背防止管道扭曲，彎折。 第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六六、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

1、妥善固定胃管，每次行腸內(nèi)營養(yǎng)液之前檢查胃管是否在胃內(nèi)及氣囊充氣是否適宜。2、遵醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用溫度適宜。3、用腸內(nèi)營養(yǎng)液泵時速度由低到高，并抬高床頭30到50度，加強巡視觀察有無反流。4、每4到6小時用溫開水沖洗胃管，防止腸內(nèi)營養(yǎng)液賭塞胃管。5、評估病人的營養(yǎng)情況，如有反流或腹瀉，腹脹及時告知醫(yī)生。6、腸內(nèi)營養(yǎng)液泵人完畢用溫開水沖洗胃管并給予妥善固定。7、遵醫(yī)囑復查電