166例分娩后會陰陰道裂傷診治臨床總結(jié)

第第頁166例分娩后會陰陰道裂傷診治臨床總結(jié)[摘要]2004年1月～2008年1月，我院收治經(jīng)陰道分娩會陰陰道裂傷166例，其中，在我院住院分娩123例，外院轉(zhuǎn)來43例。對其診治體會臨床資料進行回顧性分析。并對產(chǎn)后會陰陰道裂傷原因、預(yù)防及治療措施進行重點討論，目的是減少產(chǎn)后會陰陰道裂傷的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]分娩；會陰裂傷；診斷

[中圖分類號]R714[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2008）06（c）-193-02

現(xiàn)將166例分娩后會陰陰道裂傷診治臨床總結(jié)報道如下：

1一般資料

1.1臨床資料

本組患者中，最小17歲，最大44歲；初產(chǎn)婦132例，經(jīng)產(chǎn)婦34例；新生兒出生體重2600～3950g者150例，大于或等于4000g者16例。裂傷程度：Ⅰ度裂傷41例，占24％；Ⅱ度裂傷119例，占72％；Ⅲ度6例，占4％。除外院轉(zhuǎn)入的43例在產(chǎn)后6h之內(nèi)來院者，其他全部病例均在產(chǎn)后及時發(fā)現(xiàn)并行會陰陰道縫合術(shù)。

1.2會陰陰道裂傷原因

1.2.1陰道助產(chǎn)術(shù)胎頭吸引器助產(chǎn)48例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)16例，臀為牽引10例。

1.2.2產(chǎn)程處理過急胎頭下降過快，胎兒娩出過快，會陰及陰道擴張不全38例，占23％，多見于急產(chǎn)及經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2.3胎兒體重估計不足初產(chǎn)婦未做會陰切開術(shù)或切口過小，而切口延伸77例，占36％，這類裂傷多見于巨大兒。

1.2.4接產(chǎn)時處理不當如接產(chǎn)人員不能準確掌握產(chǎn)程進展，在胎頭撥露時未及時保護會陰和幫助胎頭充分俯屈、保護會陰過分用力和連續(xù)壓迫會陰，使會陰部血流不暢、水腫、胎兒肩部娩出時，忽略了繼續(xù)保護會陰的重要性、外院轉(zhuǎn)入的會陰裂傷極大部分是屬于這一類。

1.2.5產(chǎn)婦本身的因素妊娠合并癥影響產(chǎn)道條件，患有生殖道炎、陰道炎的產(chǎn)婦，胎頭下降壓迫會陰及陰道，局部容易紅腫、充血、糜爛，甚至陰道內(nèi)裂傷，加重了軟產(chǎn)道的裂傷，妊娠合并貧血、妊娠期高血壓病等并發(fā)癥，因動脈血管彈性差，組織水腫缺乏伸展性，增加了軟產(chǎn)道裂傷的機會。產(chǎn)道狹窄以及原瘢痕愈合不良也易使軟產(chǎn)道裂傷。

2診斷

在胎兒娩出后，陰道立即有持續(xù)不斷的鮮紅色血液流出，而子宮收縮良好時，應(yīng)想到有軟產(chǎn)道裂傷的可能，需及時仔細檢查陰道壁及宮頸，一般不難發(fā)現(xiàn)裂口，正確分度對處理裂口及預(yù)后關(guān)系密切。Ⅰ度裂傷：只是會陰皮膚及黏膜，陰唇系帶，前廷黏膜或陰道黏膜等處裂傷；Ⅱ度裂傷是指在Ⅰ度裂傷的基礎(chǔ)上又累計盆底肌肉及筋膜，如球海面體會陰深淺橫肌以及肛提肌等筋膜，嚴重時可達側(cè)穹窿，出血較多；Ⅲ度裂傷是在Ⅱ度裂傷的基礎(chǔ)上累及肛門括約肌部分或全部斷裂，嚴重者可有直腸壁的裂傷，出血多，創(chuàng)口既深又廣泛[1]。

3會陰陰道裂傷的處理

一旦發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷均應(yīng)按解剖位置縫合，頂端一定要超過撕裂面0.5cm，避免留死腔之后造成血腫和感染等后果。對軟產(chǎn)道撕裂時間較長者應(yīng)先用甲硝唑沖洗創(chuàng)面，修剪后再做縫合?？p合的原則：由深到淺，由內(nèi)向外，逐層縫合，不留死腔，達到止血及恢復(fù)解剖關(guān)系的目的。并要執(zhí)行無菌原則，陰道黏膜裂口用0號腸線或間斷縫合，陰道裂傷深者，頂端暴露困難時，可先在裂口下方縫合一針作為牽引，再至上而下縫合就比較方便。裂傷深達直腸筋膜者，縫合時應(yīng)不穿過直腸壁，可用手指插入直腸內(nèi)作為指引。肌肉用0號腸線間斷縫合，皮膚以及皮下組織用1號絲線間斷縫合。會陰Ⅲ度裂傷縫合前必須先辨清組織的解剖關(guān)系及裂傷范圍，要清楚暴露手術(shù)野和防止糞便外流。

為了避免手術(shù)失敗，必須注意下列事項：①感染引起傷口裂開，手術(shù)野即在肛門周圍，手術(shù)者常需一指伸入直腸做指示，縫合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者，在縫合陰道壁時，可置橡皮條引流，保留48h后抽出。用有尾紗球蘸消毒液塞入直腸內(nèi)，徹底沖洗傷口，用細圓針3-0號腸線間斷內(nèi)翻縫合直腸壁將鍛煉的肛門括約肌端斷查清，用鼠齒鉗提起，圓針7號視線“8”字縫合一針，這是Ⅲ度會陰裂傷縫合的關(guān)鍵。繼而用00號腸線縫合肛提肌，球海面體肌等組織，最后縫合陰道黏膜及會陰皮膚，縫合完畢常規(guī)做肛查，了解縫線情況。術(shù)后保持會陰清潔，每天用消毒液沖洗窗口表面1次。Ⅲ度會陰裂傷修補后，前3天要控制大便，給于無渣半流飲食，及腸蠕動抑制劑，如復(fù)方章腦酊3ml，3次/d口服，3d后每天給石蠟油30ml，軟化大便，使其術(shù)后第五六天能順利排便。嚴禁灌腸和或放置肛管，常規(guī)觀察創(chuàng)口情況，必要時可用50％硫酸鎂濕熱服，全身應(yīng)用抗生素，以預(yù)防、控制感染，出血多者要輸血輸液[2]。

4預(yù)后

本組會陰陰道裂傷166例，切口甲級愈合158例，占95％。并發(fā)感染5例，占2.3％，經(jīng)及時清洗傷口，再次縫合經(jīng)引流、創(chuàng)面甲硝唑紗布換藥，紅外線照射等處理而愈。全組病例未發(fā)生直腸陰道漏及大便失禁等后遺癥。

5討論

會陰與陰道是分娩期最容易受損傷的部位，會陰切開術(shù)的目的是能起到幫助分勉及防止會陰裂傷的作用，但當胎兒與產(chǎn)道不相適應(yīng)，如胎兒過大和產(chǎn)道狹窄，過期妊娠胎頭較硬，不易變形或會陰堅韌不易擴張，產(chǎn)力過強，胎頭娩出過快或產(chǎn)道擴張不足；會陰切開術(shù)切口過??；因滯產(chǎn)營養(yǎng)不良或因全身重度水腫而至?xí)幩[等均易至?xí)幖瓣幍懒褌?。本文提示適時的會陰切開術(shù)以及充分估計胎兒體重，特別是胎頭大小對預(yù)防會陰及陰道裂傷起者重要作用。另外，由于助產(chǎn)人員業(yè)務(wù)不熟練，技術(shù)水平低，責任心不強，觀察產(chǎn)程不仔細造成人為的會陰裂傷在本組病例中占30％。

部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼人員沒用經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)或進修，助產(chǎn)過程中操作技術(shù)不過關(guān)或不能與產(chǎn)婦很好配合，不能正確保護會陰，導(dǎo)致不應(yīng)有的損傷，切裂傷往往較重。本組Ⅲ度裂傷6例中，有5例屬于這種情況，較大較深的裂口，又缺乏縫合技術(shù)，產(chǎn)后只能轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院處理，這樣既增加了出血量，削弱了產(chǎn)婦的的抗力，又延誤了時間，增加了感染的機會，本組8例創(chuàng)口感染病人，有6例是外院轉(zhuǎn)入，說明會陰陰道裂傷后，及時縫合創(chuàng)口的重要性。

近年來，極少部分產(chǎn)婦因違反計劃生育政策，再生第二或第三胎，這部分產(chǎn)婦大多年齡較大，懷孕后又不能到醫(yī)院作產(chǎn)前檢查及圍生期保健，待到宮縮很緊時才匆匆去醫(yī)院分勉或到當?shù)剜l(xiāng)村診所分娩。導(dǎo)致會陰裂傷，有8例屬于此類情況。

正確估計會陰條件，只要胎兒、孕婦情況良好，只要讓產(chǎn)程有步驟地進行，再加上及時、大小適當?shù)臅巶?cè)切術(shù)，會陰裂傷是完全可以防止的，另外應(yīng)提高助產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟練分勉機制，托肛貫穿于整個分娩過程中，當胎頭撥露、產(chǎn)婦肛門松弛、會陰隆起時，助產(chǎn)者的右手隨著宮縮的起伏自然托起，宮縮間歇時稍放松，以免壓迫過久，引起組織水腫，但要保護原位不要放松，以防宮縮產(chǎn)婦突然用力，助產(chǎn)者來不及