意識障礙的臨床

意識障礙的臨床...第一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六什么是意識

在哲學中，意識這一概念是指與物質和存在相對立的東西。它包括了人們所說的精神、思想、感覺、經(jīng)驗等所有主觀形式的東西。通常使用“意識形態(tài)”一詞來描述。

第二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六什么是意識

在心理學中，意識是指人類心理活動的自覺性和主動性。這就是說，人可以借助語言把自己和環(huán)境區(qū)分開來，進而認識自身與環(huán)境的關系。第三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六什么是意識？

在醫(yī)學中意識是大腦的高級功能。是人類感知內外環(huán)境的變化、形成印象、并與過去類似的經(jīng)歷產(chǎn)生聯(lián)系、進行比較、作出判斷、確定其意義，這種機能狀態(tài)就是意識。思維活動、隨意運動和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。第四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六什么是意識

人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內容”兩部分?！坝X醒狀態(tài)”是指人的清醒程度或清晰度；“意識內容”是指人對自身和環(huán)境的理解程度。通常所說的意識障礙的程度實際上是指意識清晰度即覺醒狀態(tài)的障礙程度而言。第五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識的解剖和生理基礎

意識活動的解剖和生理基礎是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)，前者是各種感覺傳導通路的總稱，后者包括腦干網(wǎng)狀結構的上行激活系統(tǒng)和和抑制系統(tǒng)，它們與大腦皮層的完整功能共同來實現(xiàn)意識活動。皮層下活動是大腦皮層活動的動力源泉，網(wǎng)狀結構的上行激活沖動傳導對維持大腦皮層活動或覺醒狀態(tài)有重要作用；同時，大腦皮層又不斷的調節(jié)或控制皮層下的活動。

第六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識障礙目前臨床上對于意識障礙的描述用詞較多。意識內容的障礙和覺醒狀態(tài)的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。意識內容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識內容的障礙，當達到昏迷時意識內容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說的意識障礙實際上是指意識的清晰度障礙而言。第七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識障礙的程度嗜睡——輕度意識障礙昏睡——中度意識障礙昏迷——重度意識障礙淺昏迷中昏迷深昏迷第八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六嗜睡嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者精神萎靡，動作減少，表情淡漠，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激或呼喚即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，能勉強回答問題和配合檢查。但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止后又復入睡。各種生理反射存在。生命體征無改變。第九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏睡昏睡：是較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極為遲鈍，對較強的刺激有反應。在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來，醒時能夠睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能夠簡單而不完全的回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。第十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷

昏迷：是一種嚴重的意識障礙，意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知?？捎袩o意識的自發(fā)活動，任何刺激均不能被喚醒。按對刺激的反應及反射活動等可分為三度即淺昏迷、中昏迷、深昏迷。第十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六淺昏迷淺昏迷：意識喪失、隨意活動消失，可有自發(fā)動作。對強烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動作、呼吸加快等，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。第十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六中昏迷

中昏迷：對各種一般刺激均無反應，對強烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展。第十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六深昏迷

深昏迷：全身肌肉松弛，強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應。眼球固定、瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。第十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識內容障礙為主的意識障礙意識模糊譫妄狀態(tài)精神錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)第十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識模糊為意識水平下降的一種狀態(tài)。病人基本的反應、簡單的精神活動仍然保持，但病人對客觀環(huán)境的認識能力及反應能力輕度受損，注意力渙散、記憶力減退，對周圍事物的理解和判斷失常，表現(xiàn)在對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。第十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六譫妄狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識模糊伴有知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。精神運動性興奮是突出的癥狀，病人常煩躁不安、活動增多、輾轉不安、語無倫次、幻覺、錯覺，激惹、焦慮、恐怖，對所有的刺激反應增強，而且很多是不正確的。可呈間歇性嗜睡，有時則徹夜不眠。第十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六精神錯亂是一種嚴重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復后對此過程完全不能夠回憶。第十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復雜的動作?；謴秃蟛荒芑貞洠蛑荒茏髌位貞?。第十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六夢樣狀態(tài)病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復較慢，能部分回憶。第二十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六特殊類型的意識障礙去皮層綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)第二十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六去皮層綜合癥為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。第二十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六無動性緘默癥腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。第二十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)性植物狀態(tài)

大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)。患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內在的思想活動。第二十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六植物狀態(tài)的診斷標準１，有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認知能力。２，檢查者和患者不能進行任何形式的溝通和交流。３，患者無視覺反應。４，不能說出令人理解的語言和做出有意義的詞語口形。５，哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應刺激沒有關系。６，存在睡眠－覺醒周期。７，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。８，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為。９，血壓和心肺功能良好，膀胱和直腸功能失控。

第二十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六需要與昏迷鑒別的癥狀閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失第二十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側基底部，損及皮質脊髓束及皮質腦干束。主要見于橋腦腹側部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。第二十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六精神抑制狀態(tài)常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當?shù)闹委熆裳杆偾逍?。第二十八頁，共一百零九頁，編輯?023年，星期六緊張性木僵常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進食、不排便、對強烈刺激也無反應，貌似昏迷或無動性緘默，實際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。第二十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意念缺失見于雙側額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，意識也無障礙。第三十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識障礙的診斷程序1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應先進行緊急搶救處理。2，迅速準確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點進行。a,掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b,重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。C,應根據(jù)提供的線索確定查體的重點及內科各系統(tǒng)的檢查。

第三十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

4，必要的實驗室檢查：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

5，正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實驗室檢查結果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。

6，回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。

第三十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

昏迷病人的病史采集

第三十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷病人的病史采集

診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎。

第三十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

1在什么時間、什么地點，什么情況下發(fā)生昏迷的？

2昏迷

的發(fā)病緩急和過程？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是在病程中出現(xiàn)的？如為后者需要進一步了解昏迷前有何疾病？第三十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征。

5有無外傷及藥物、毒物中毒。

6既往病史及治療經(jīng)過。

7昏迷發(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過。

8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史，并注意與暈厥鑒別。

第三十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷病人的體格檢查

昏迷患者檢查應該重點而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點突出，如瞳孔對光反射、頭眼反射、眼前庭反射、對疼痛刺激引起的運動反應性質及腦膜刺激征等。

第三十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六一般檢查：

體溫

高熱提示感染性或炎癥性疾??；體溫過高可能為中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒。脈搏緩慢而有力提示顱內壓增高；過緩（40次/分以下）可能有房室傳導阻滯或心肌梗死；過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；不齊提示心臟病；微弱無力可能為休克或內出血。

第三十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

呼吸深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。不同水平腦損害出現(xiàn)特殊的呼吸節(jié)律失常：a,潮式呼吸大腦半球廣泛損害，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸，間以短暫性的呼吸暫停。b,中樞神經(jīng)源性過度呼吸提示中腦被蓋部病變。c,長吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停，提示橋腦上部病變。d,叢集式呼吸規(guī)律、幅度不一的周期性呼吸，提示橋腦下部病變。e,失調式呼吸

呼吸頻率和時間均不規(guī)律，提示延髓特別是其下部病變。

第三十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

血壓過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。

氣味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。第四十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六皮膚黏膜黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病引起缺氧；多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。第四十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六頭顱外傷體征望診可見a,眶周瘀斑或稱為熊貓眼。b,耳后乳突骨表面腫脹變色。c,鼓膜水腫鼓膜后積血。d,腦脊液鼻漏或耳漏腦脊液自鼻或耳漏出，提示顱底骨折。觸診可以證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。第四十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六腦膜刺激征

頸強直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染，不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第四十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)系統(tǒng)檢查如何判斷有無意識障礙及程度？上述昏迷程度的區(qū)分只是臨床粗略的界定，近年趨向用評分方法來評定昏迷深淺的程度，目前最常用的方法是Glasgow評分表，較為方便實用。第四十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六格拉斯哥昏迷評分量表睜眼語言反應運動反應第四十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六Glasgow昏迷量表

檢查項目反應評分睜眼自動睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1

第四十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六Glasgow昏迷量表

語言反應回答正確5

回答錯誤4

答非所問3

言語難辨2

毫無反應1

第四十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六Glasgow昏迷量表

運動反應遵囑動作6

針刺時有推開動作5

針刺時有躲避反應4

針刺時有肢體屈曲3

針刺時有肢體伸直2

針刺時毫無反應1第四十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六Glasgow昏迷量表的判斷

輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5第四十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六眼征：

A瞳孔檢查：如果一側瞳孔散大、固定、提示該側動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；雙側瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；一側瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側綜合癥或頸內動脈閉塞等；雙側瞳孔針尖樣縮小提示橋腦背蓋部損害如橋腦出血，有機磷或嗎啡類中毒。第五十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六眼征

B眼球位置：如果一側內收或外展障礙，提示該側動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側眼球分離說明雙側動眼神經(jīng)受損；雙側眼球內聚提示雙側外展神經(jīng)受損。雙眼向一側注視或向一側注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。

第五十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六眼征C眼底：

是否有視乳頭水腫、出血。

第五十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

疼痛反應：

用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。單側或不對稱性姿勢反應提示對對側大腦半球或腦干病變，健側可見防御反應，病側則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。

第五十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六疼痛引起去皮層強直表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直，與間接或直接地累及丘腦病變或大腦

占位性病變從上方壓迫丘腦有關。去腦強直：表現(xiàn)為四肢伸直，肌張力增高或角弓反張，提示中腦功能受損，通常意味較去皮層強直更嚴重的腦功能障礙

第五十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六如何判斷昏迷病人有無偏癱？

第五十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六頭面部1病人有面癱時，可見偏癱側鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時，偏癱側面頰鼓起；吸氣時，癱瘓側面頰下陷，此稱為“船帆征”。2患者常有頭及眼向一側偏斜。在中腦以上病變，則是注視病灶側，頭也略偏向病灶側；中腦以下、橋腦部位的病變時，則是注視偏癱肢體，頭也略偏向偏癱肢體側。第五十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六頭面部３用手翻開雙側眼瞼時，偏癱側阻力小或無阻力。４如用力壓迫眶上切跡，引起疼痛反應，正常側面肌收縮，使口角歪向健側更明顯。第五十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六肢體

１正常人平臥時，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱—側的下肢呈外旋位。

２將兩腿屈曲90度時，癱瘓肢體很快被動伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置時，未癱瘓的肢體將逐漸移到自然位置。同時，還常有舉手、拉被、摸胸、下肢伸屈等動作。而偏癱側肢體則無此反應。

第五十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六肢體４抬起雙側肢體，然后松手讓其自然下落，可見癱瘓側肢體下落較健側快稱為：揚鞭現(xiàn)象。５如用同等力量刺激雙下肢的對稱部位，可見健側肢體伸縮、回避，而癱瘓側肢體無此反應。

６昏迷程度較深時，偏癱側肌張力也較健側低，腱反射減弱或消失，偏癱側病理反射為陽性。第五十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六反射檢查腱反射：淺反射：病理反射：檢查反射的反應及對稱性，不對稱提示有局灶性病變，如果深淺反射均減低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有錐體束損害。第六十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷病人的實驗室檢查結合病史和體檢進行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血、尿、便常規(guī)，血生化、腦脊液、腦CT、胸片、心電圖等。第六十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的鑒別診斷

第六十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六據(jù)500例初診為原因不明的昏迷病人而后確診的統(tǒng)計，其中326例為中毒性或代謝性腦病，占65%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%?？梢妰瓤萍膊∫鸬囊庾R障礙或昏迷占2/3左右。第六十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病史進行病因鑒別一起病形式：１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

第六十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病史進行病因鑒別二首發(fā)癥狀１劇烈頭疼起病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內感染、顱內壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦病４眩暈起?。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤第六十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病史進行病因鑒別三發(fā)病環(huán)境中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷第六十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病史進行病因鑒別四既往史１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中第六十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病史進行病因鑒別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側枝循環(huán)腦病７慢性肺部疾病史：肺性腦?。赴┌Y病史：腦轉移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫１０內分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第六十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的鑒別診斷根據(jù)有無發(fā)熱可分為感染性和非感染性１發(fā)熱＋神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征２發(fā)熱＋腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征３發(fā)熱、無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征４神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征、無發(fā)熱５腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征及發(fā)熱６無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征及發(fā)熱第六十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)腦局灶性體征和腦膜刺激征進行鑒別１局灶性體征（＋）腦膜刺激征腦（＋）腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、高血壓腦病、腦炎、播散性腦脊髓炎、硬膜外血腫、硬膜下血腫２局灶性體（＋）征腦膜刺激征（－）腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、Wernicke氏腦病第七十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六３局灶性體征（－）腦膜刺激征（＋）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎４局灶性體征（－）腦膜刺激征（－）各種中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥昏迷、嚴重感染、癲癇、心腦綜合癥、阿迪森氏病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第七十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六腦干反射正常，無錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦積水；②雙側硬膜下血腫；③頭部外傷引起的對沖性硬膜外血腫或腦挫傷；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦萎縮。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①藥物或毒物中毒；②代謝性腦?。ǚ?、肝、腎性腦病）；③休克；④高血壓腦病；⑤腦膜炎和腦炎；⑥癲癇；⑦精神?。虎嗄承╊愋偷闹刖W(wǎng)膜下腔出血；第七十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六腦干反射正常，有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦出血；②腦梗死；③皰疹性病毒性腦炎；④硬膜下或硬膜外血腫；⑤顱內腫瘤；⑥腦膿腫；⑦多發(fā)性腦梗死（腔隙狀態(tài)）；⑧垂體卒中；⑨多發(fā)性硬化。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①代謝性腦病伴不對稱的體征者；②等密度的硬膜下血腫；③癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。第七十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六腦干反射異常，有或沒有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①橋腦和中腦出血；②小腦出血、腫瘤或膿腫；③大腦半球腫物壓迫雙側腦干；④腦干內腫瘤或脫髓鞘病。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①椎-基底動脈血栓形成；②藥物中毒；③外傷性腦干挫傷；④腦死亡。第七十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六意識障礙和昏迷病人的急診處理

第七十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六急診處理的原則盡力維持生命體征；必須避免各臟器的進一步損害；進行周密的檢查來確定意識障礙的病因；

進行病因和對癥的綜合治療。第七十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施１保持氣道通暢以保證充足的氧氣供應。應立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。第七十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施２維持循環(huán)血量應立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應當維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

第七十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施３給葡萄糖在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)保證病人的能量供應。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，需要等血糖結果回報后再給葡萄糖。

第七十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施４保持電解質、酸堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結果予以適度的糾正。第八十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施５脫水療法意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。第八十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施６控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，因此必須及時處理。目前首選藥物是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內重復應用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。第八十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施７預防繼發(fā)性感染應勤翻身、勤擦澡，必偠時留置尿管，以預防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。第八十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施８治療感染和控制高熱應作咽拭子、血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱會影響腦功能，可采用物理降溫方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。

第八十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施９控制興奮狀態(tài)意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應適當給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進行常規(guī)診治。

第八十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施10注意營養(yǎng)除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，應予以補充。

第八十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施11促進腦細胞代謝應用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和適量維生素C等。第八十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六具體措施12原發(fā)疾病的治療第八十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六暈厥第八十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六暈厥的定義暈厥是突然發(fā)作的意識完全喪失伴有維持身體姿勢的肌張力消失，不能維持直立的自由體位，但是各種反射仍然存在的一種狀態(tài)。持續(xù)時間從幾秒鐘至幾分鐘而后自行恢復。暈厥同時伴有頭暈、眼花、眼冒金星、出冷汗、無力、暈倒等現(xiàn)象，但是一般不伴有抽搐、咬舌，個別病人可有尿便失禁。暈厥約占急診就診病人的７％左右。第九十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六暈厥的生理暈厥的實質是腦血流量暫時性減少，大多數(shù)是急性循環(huán)障礙而引起的一過性腦缺血的結果。血容量的大幅度減少或心輸出量急驟減少，使內臟和皮膚小血管收縮作用未能夠及時發(fā)生導致血壓下降，血量的再分配得不到保證，所以腦部的血流量得不到最低的供應，引起意識喪失。另外，各種神經(jīng)精神刺激如恐懼、焦慮、饑餓、生氣、大腦局部的血液循環(huán)障礙、血液的化學成分異常等也可以引起血壓的顯著下降或腦血管的擴張從而使腦血流量下降而發(fā)生暈厥。第九十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六暈厥的分類心源性暈厥：反射性暈厥：腦源性暈厥：其它：低血糖、co中毒、嚴重貧血、過度換氣綜合癥、哭泣性暈厥第九十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六暈厥的基本臨床表現(xiàn)

發(fā)作前期：常有頭昏眼花、全身乏力、打哈欠、面色蒼白、惡心、出冷汗等，歷時15-30秒。此時如果能夠采取平臥或頭低位癥狀可緩解或消失，避免暈厥發(fā)作。發(fā)作期：眼黑、站立不穩(wěn)、突然意識喪失、全身肌張力消失，可有血壓下降、脈緩而弱，偶有尿失禁。歷時0.5-3分鐘極少數(shù)出現(xiàn)強直性痙攣甚至出現(xiàn)呼吸暫停和輕度紫紺。但是為時甚短極少超過1-2秒鐘。發(fā)作后期：可有一過性意識模糊、嗜睡、疲乏感、面色蒼白、出汗、頭部和腹部不適，甚至惡心嘔吐。輕型發(fā)作僅歷時數(shù)秒，重者可達半小時，完全恢復需要1-2天。第九十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六各種類型暈厥的臨床特點（一）心源性暈厥１，心率失常：過快或過慢的心率均可發(fā)生。房室傳導阻滯最常見，常見病因為冠心病、心肌梗塞、風濕病、心肌炎、洋地黃中毒及病態(tài)竇房結綜合癥等，如心臟停搏６－１０秒就可以發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作與體位無關，發(fā)作時間較長，嚴重者可伴有抽搐，紫紺。發(fā)作時心電圖檢查為其診斷依據(jù)。第九十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六２，急性心排血量減少：

a,瓣膜狹窄：見于主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。由于排血量固定在低水平，當運動或激動后，心排血量不能夠增加，造成腦缺血而發(fā)生暈厥。20-25%可發(fā)生猝死。體檢在相應瓣膜區(qū)可聞收縮期噴射性雜音。

b,肥厚型梗阻性心肌?。?0%暈厥史。暈厥前有與勞力不相稱的勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛，可發(fā)生猝死。體檢在胸骨左緣3-4肋間可聞收縮期吹風樣雜音。第九十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

c,左心房黏液瘤或球瓣樣血栓：由于瘤體或栓子突然嵌頓于二尖瓣口，造成急性心搏出量中斷或減少而發(fā)生暈厥。常發(fā)生在體位改變時。體檢可聞及雜音。

d,肺動脈高壓：當肺動脈增高時，右心排血量減少，若周圍阻力下降時可引起低血壓導致暈厥。

e,心肌收縮無力：急性無痛性心肌梗塞中18.5-34.4%病人以暈厥、休克心力衰竭為首發(fā)癥狀。對中年以上暈厥病人必須進行心電圖檢查。第九十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六（二）反射性暈厥

1,血管迷走性暈厥：最常見約占全部暈厥的45-90%任何年齡均可發(fā)病，但以青年體弱女性、兒童、老年人為多。常有各種誘因引起，強烈精神刺激、情緒激動、緊張恐懼、過度悲傷、暈針、見血、急性感染、創(chuàng)傷、劇痛等。在高溫、悶熱、通風不良、持久站立、饑餓、失眠、過度疲乏、妊娠等狀態(tài)下更易促發(fā)暈厥。第九十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六２，直立性低血壓性暈厥：

臨床表現(xiàn)：病人由平臥或久蹲位突然立起時血壓急速下降而暈倒，意識喪失無先兆，無心率加快常見病因：a,生理性：促進靜脈血液回流的壓力感受器障礙，血液淤積于下肢回心血量減少、心搏出量減少產(chǎn)生低血壓，暈厥發(fā)生在久站或長期臥床突然起立者。b,低血容量：大出血、脫水。c,藥物作用：氯丙嗪、呱乙定、催眠藥、交感神經(jīng)阻滯劑。d,糖尿病、酒精中毒、高位脊髓病、e,特發(fā)性直立性低血壓：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性疾病，多見于中年以上男性，除暈厥外，同時伴有陽痿、無汗、尿失禁等植物神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)錐體束、錐體外系及小腦受損征，血壓下降明顯，臥立位血壓差可達30/20mmHg以上。

第九十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

3,排尿性暈厥：大多在夜間醒后起床體位改變時，在排尿過程中或結束后突然意識喪失而倒地，1-2分鐘自行蘇醒，發(fā)作前無明顯先兆。飲酒、疲勞、上呼吸道感染可為誘因。發(fā)病機制為綜合性：睡眠時迷走神經(jīng)張力高反射性周圍血管擴張，充盈膀胱突然收縮產(chǎn)生強烈的迷走神經(jīng)反射導致心臟抑制，膀胱排空，腹壓驟降使回心血量減少，睡眠時肌肉松弛使血管運動中樞不能立即起有效的調節(jié)作用有關。第九十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

4,咳嗽性暈厥：在劇烈咳嗽后（也可在輕咳1-2聲后）幾秒鐘內立即發(fā)生意識喪失而無任何先兆，一旦呼吸恢復，病人則迅速清醒?；颊叨喟橛新院粑兰膊』蛑車窠?jīng)功能不穩(wěn)基礎。發(fā)病機制是：咳嗽時胸腔內壓力極度增高，阻止靜脈回流使心排出量減少而發(fā)生腦缺血。壓力傳至蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內壓增高，壓迫顱內毛細血管和靜脈把腦內血管的血液“擠出”而暈厥，由于顱內壓急劇增高，使大腦受壓，腦細胞突然去極化產(chǎn)生“震蕩”作用所致。第一百頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期六

5,吞咽性暈厥：