血流動力學(xué)監(jiān)測與安全詳解演示文稿

血流動力學(xué)監(jiān)測與安全詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有79頁\編于星期四\11點（優(yōu)選）血流動力學(xué)監(jiān)測與安全當(dāng)前第2頁\共有79頁\編于星期四\11點PhysicalSigns-----ClinicalStatus?AddYourTitle血壓心率乳酸尿量血壓?神志?尿量?WHEN?低灌注原因評估指標(biāo)Late心功能不全低血容量感染性休克當(dāng)前第3頁\共有79頁\編于星期四\11點文獻moreaccurateandearlyConnorsAF.1990Eisenberg.1984Staudinger.1998DawsonNV.1993IreguiMG.2003NeathSX.2005NEEDInaccuraciesofPhysicalAssessment當(dāng)前第4頁\共有79頁\編于星期四\11點5Can’tIlookatmypatientandtelliftheyareOK?NO!PhysicalAssessmentisofteninaccurate,slowtochangeanddifficulttointerpret當(dāng)前第5頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第6頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)血流動力學(xué)（Hemodynamics）是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況當(dāng)前第7頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)研究內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測微循環(huán)的灌注心臟搏動血管系統(tǒng)的流動當(dāng)前第8頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)監(jiān)測

一門熱門的內(nèi)容

以“血流動力學(xué)監(jiān)測”為主題詞或關(guān)鍵詞搜索條件在中國知網(wǎng)查詢“hemodynamicANDmonitor”為主題詞或關(guān)鍵詞搜索條件在MEDLINE網(wǎng)站上查詢當(dāng)前第9頁\共有79頁\編于星期四\11點無創(chuàng)：無創(chuàng)血壓測量超聲影像學(xué)觀察組織紅外線微循環(huán)評估。血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)：有創(chuàng)動脈測壓CVPSwan-GanzPICCO血流動力學(xué)監(jiān)測方法狹義當(dāng)前第10頁\共有79頁\編于星期四\11點SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端(bolus)熱敏導(dǎo)絲距離標(biāo)志熱敏電阻肺動脈導(dǎo)管-金標(biāo)準當(dāng)前第11頁\共有79頁\編于星期四\11點1壓力參數(shù)中心靜脈壓右房壓肺動脈嵌頓壓肺動脈壓有創(chuàng)動脈壓2流量參數(shù)：

主要為心輸出量3氧代謝方面的參數(shù)：動脈血氣混合靜脈血氣血流動力學(xué)參數(shù)通過以上數(shù)字經(jīng)過計算可以獲得更多的相關(guān)參數(shù)。當(dāng)前第12頁\共有79頁\編于星期四\11點Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管

提供的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓Centralvenouspressure(CVP)肺動脈鍥壓Pulmonaryarterialocclusionpressure(PAOP)心輸出量和心指數(shù)Cardiacoutput/cardiacindex(CO/CI)心搏量Strokevolume(SV)右心射血分數(shù)/右心舒張末壓Rventricleejectionfraction/enddiatolicvolume(RVEF/RVEDV)體循環(huán)血管阻力指數(shù)Systemicvascularresistanceindex(SVRI)肺循環(huán)血管阻力指數(shù)Pulmonaryvascularresistanceindex(PVRI)氧輸送和氧攝取Oxygendelivery/uptake(DO2/VO2)當(dāng)前第13頁\共有79頁\編于星期四\11點

PrimumnunnocereGalen,Romanphysicianandphilosopher(AD129-200/217)首先，不要造成傷害First,donoharm

當(dāng)前第14頁\共有79頁\編于星期四\11點患者安全基本概念患者安全（patientsafety）在健康照護的過程中，避免、預(yù)防并減輕不良事件造成的傷害。英國國家患者安全機構(gòu)（NPSF.NationalPatientSafetyFoundation）對于健康照護過程中引起的不良結(jié)果或傷害所應(yīng)采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)果或傷害，包含錯誤（error）、偏差（bias）與意外（accident）。當(dāng)前第15頁\共有79頁\編于星期四\11點患者安全基本概念患者是否安全？國際上有關(guān)醫(yī)療錯誤的大型流行病學(xué)調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急性住院患者中大約3.5%~16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%~50%的不良事件被研究者認為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的干預(yù)加以預(yù)防、避免；英國也有通報統(tǒng)計，10%的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴重的損害。當(dāng)前第16頁\共有79頁\編于星期四\11點WHO2010年報告任何一個時間，全球范圍內(nèi)；140萬病人正受院內(nèi)感染；10%的病人經(jīng)歷醫(yī)療差錯，影響其醫(yī)護效果7%的住院病人遇過用藥差錯；每個住入重癥監(jiān)護病房的病人都經(jīng)歷過不良醫(yī)療事件當(dāng)前第17頁\共有79頁\編于星期四\11點技術(shù)不能開展是能力，

開展后有害是安全#PinskyMR.CritCare.2005;9:566–572#HeylandDK.CritCareMed.1996;24:517–524有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測日益成為ICU危重病患者的常規(guī)項目。文獻統(tǒng)計，通過血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療，并沒有增加生存率，甚至?xí)霈F(xiàn)生存率下降的表現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有79頁\編于星期四\11點Arandomizedcontroltrialofright-heartcatheterizationincriticallyillpatients.OntarioIntensiveCareStudyGroup.32個病人納入隨機研究。52個病人由于主治醫(yī)師的倫理認識未隨機實驗而被排除。生理學(xué)指標(biāo)監(jiān)測（APACHEscore）也顯示不支持肺動脈導(dǎo)管檢查（PAC）MortalityGuyattG.Intensive

Care

Med.1991Mar-Apr;6(2):91-5.當(dāng)前第19頁\共有79頁\編于星期四\11點“TheEffectivenessofRightHeartCatheterizationintheInitialCareofCriticallyIllPatients”數(shù)據(jù)來自1989-1994美國5個教學(xué)醫(yī)院ICU比較PAC和非PAC兩組住院死亡率，ICU住院日和費用比較結(jié)果持否定態(tài)度作者認為，導(dǎo)致不利結(jié)果的原因不明ConnorsAF.JAMA276:889-897,1996.當(dāng)前第20頁\共有79頁\編于星期四\11點RoutinePulmonaryArteryCatheterizationDoesNotReduceMorbidityandMortalityofElectiveVascularSurgeryJ.S.Benderetal.AnnSurg226:229-237,1997.當(dāng)前第21頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第22頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第23頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第24頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第25頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第26頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第27頁\共有79頁\編于星期四\11點

“Deathbypulmonaryarteryflow-directedcatheter:timeforamoratorium?”

RoBINed,Chest92:727,1987要叫停了當(dāng)前第28頁\共有79頁\編于星期四\11點PotentialExplanationsforFailure

ofPACtoImproveOutcomesConnors,SemRespirCritCareMed20:43-51,1999.導(dǎo)管留置并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥錯誤數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)誤讀指征太寬數(shù)據(jù)無代表性無效/有害當(dāng)前第29頁\共有79頁\編于星期四\11點數(shù)據(jù)誤讀數(shù)據(jù)代表性治療無效性當(dāng)前第30頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)監(jiān)測的安全問題1操作風(fēng)險性2數(shù)據(jù)不完全代表性3解讀的困難當(dāng)前第31頁\共有79頁\編于星期四\11點有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測出血感染栓塞風(fēng)險當(dāng)前第32頁\共有79頁\編于星期四\11點

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測當(dāng)前第33頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第34頁\共有79頁\編于星期四\11點頸內(nèi)靜脈穿刺風(fēng)險血腫或出血氣胸靜脈空氣栓塞感染血管損傷或破裂當(dāng)前第35頁\共有79頁\編于星期四\11點當(dāng)前第36頁\共有79頁\編于星期四\11點留置管過深-進入心房或心室可導(dǎo)致心律失常，甚至室顫當(dāng)前第37頁\共有79頁\編于星期四\11點NegativedeflectionofQRSindicatescontactwithepicardium頸內(nèi)靜脈穿刺-心包填塞當(dāng)前第38頁\共有79頁\編于星期四\11點

肺動脈導(dǎo)管

從頸內(nèi)到肺動脈當(dāng)前第39頁\共有79頁\編于星期四\11點肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）同中心靜脈相同的并發(fā)癥氣胸感染血管損傷或破裂靜脈空氣栓塞血腫或出血當(dāng)前第40頁\共有79頁\編于星期四\11點其他風(fēng)險心律失常穿刺過程中達68%常為心室或心房心內(nèi)膜受刺激所致在拔除導(dǎo)管回到右心室時亦可發(fā)生當(dāng)前第41頁\共有79頁\編于星期四\11點右束支傳導(dǎo)阻滯常為房室束受到刺激所致，如果之前有左束支阻滯，則有發(fā)生房室分離危險當(dāng)前第42頁\共有79頁\編于星期四\11點肺動脈梗死（留置時間過長？）肺動脈破裂幾率小，只有<0.2%發(fā)生率，中到大量咯血，部分病人甚至需緊急開胸當(dāng)前第43頁\共有79頁\編于星期四\11點漂浮導(dǎo)管-SwancomplicationsAssociatedwithcordisplacementVentriculararrhythmiasrequiringtreatment1.3–1.5%Rightbundlebranchblock ~0.5-5%Pulmonaryarteryrupture ~0.06-0.2%PulmonaryarterypseudoaneurysmformationPulmonaryinfarction ~1.4%Thromboembolicevents ~1.6% MuralthrombiSterilecardiacvalvevegetationEndocarditisespofthepulmonicvalve當(dāng)前第44頁\共有79頁\編于星期四\11點PICCO操作頸內(nèi)靜脈留置動脈穿刺置管PICCO操作動脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈留置PICCO操作動脈穿刺置管當(dāng)前第45頁\共有79頁\編于星期四\11點BellomoR.CurrOpinCritCare.2003;9:225–229當(dāng)前第46頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)監(jiān)測的安全問題1操作風(fēng)險性2數(shù)據(jù)不完全代表性3解讀的困難當(dāng)前第47頁\共有79頁\編于星期四\11點血流動力學(xué)的數(shù)據(jù)不代表性壓力與流量差別1流量與功能區(qū)別2靜止性指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)的區(qū)別3生理與病理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)4代償與失代償?shù)母拍?當(dāng)前第48頁\共有79頁\編于星期四\11點壓力和容量影響壓力的因素與容量相關(guān)的因素測的壓力正常，代表容量正常嗎？計算容量正常，代表微循環(huán)壓力正常嗎AVPCVP外力當(dāng)前第49頁\共有79頁\編于星期四\11點RA0RA25A.B.WhichptisFluidoverload?當(dāng)前第50頁\共有79頁\編于星期四\11點RA0RA25A.B.25-25Anothersituation當(dāng)前第51頁\共有79頁\編于星期四\11點中心靜脈壓（CVP）靜脈外壁壓胸腔內(nèi)壓右心功能靜脈內(nèi)壁壓（血容量）中心靜脈壓當(dāng)前第52頁\共有79頁\編于星期四\11點中心靜脈壓（CVP）的影響因素SystemicvenoconstrictionDecreaserightventricularcomplianceObstructionofthegreatveinsTricuspidregurgitationMechanicalventilation當(dāng)前第53頁\共有79頁\編于星期四\11點Berkenstadtetal,AnesthAnalg92:984-989,2001

SensitivitySpecificity

CentralVenousPressure(CVP)cannotpredictwhethervolumeloadleadstoanincreaseinstrokevolumeornot.---CVP__SVV10,20,40,60,810,500

SVVandPPVareexcellentpredictorsofvolumeresponsiveness.

中心靜脈壓（CVP）

不能預(yù)測容量反應(yīng)當(dāng)前第54頁\共有79頁\編于星期四\11點pulmonarycapillary(PC)pressurepulmonaryvein(PV)pressureleftatrial(LA)pressuretheleftventricularenddiastolicpressure(LVEDP).PCP≈PVP≈LAP≈LVEDP當(dāng)前第55頁\共有79頁\編于星期四\11點流量指標(biāo)低排量高排量當(dāng)前第56頁\共有79頁\編于星期四\11點ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW*=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLW*EVLW*Calculationofvolumes當(dāng)前第57頁\共有79頁\編于星期四\11點58不能對單一數(shù)據(jù)進行分析FlowandpressuredonotalwayscorrelateCVPandPAOPshouldneverbeusedinisolationInconsistentinrevealinginformationaboutvolumeandflowMarikP,Chest2008;134;172-178當(dāng)前第58頁\共有79頁\編于星期四\11點靜止性和動態(tài)性指標(biāo)的區(qū)別檢測的是某一時間點數(shù)值動態(tài)的改變可評估患者的病情變化和治療的反應(yīng)當(dāng)前第59頁\共有79頁\編于星期四\11點生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)與病理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)病理狀態(tài)病理生理的異常狀態(tài)病理解剖的異常狀態(tài)當(dāng)前第60頁\共有79頁\編于星期四\11點PAOP能反映左室舒張末壓嗎？即使是PAOP所反映的，在一些情況下，左心房的壓力與左心室舒張末壓可能是不同的。當(dāng)前第61頁\共有79頁\編于星期四\11點胸內(nèi)壓變化會影響PAOP嗎？當(dāng)前第62頁\共有79頁\編于星期四\11點PAOP總能反映肺靜脈壓力嗎？當(dāng)前第63頁\共有79頁\編于星期四\11點左室舒張末壓能反映左室前負荷嗎？即使在呼吸末時，高水平的呼氣末正壓通氣時，PAOP過高估計了左心室舒張末跨壁壓，因此增加了左心室的前負荷。為了矯正過高估計，Teboul等人提議在呼吸末時評估從肺泡壓到血管內(nèi)壓系統(tǒng)的傳遞。傳動指數(shù)為呼氣末和吸氣末PAOP的差值和呼氣末正壓通氣的差值的比值。當(dāng)前第64頁\共有79頁\編于星期四\11點左室舒張末壓能反映左室前負荷嗎？重要的是，與PAOP相比，左心室舒張末期容積與每搏量更加相關(guān)。對心肌纖維化病人的研究發(fā)現(xiàn)，PAOP的值高于正常值，與最佳左心室充盈情況有關(guān)。這表明左心室順應(yīng)性減少時，正常的PAOP可能反映了左心室前負荷的異常減少。當(dāng)前第65頁\共有79頁\編于星期四\11點PAOP能反映肺的濾過靜水壓嗎？肺水腫主要決定因素是存在于毛細血管的流體靜水壓。因為PAOP反映了大肺靜脈的壓力，毛細血管壓和PAOP的差別對于通過肺靜脈血管床的血流和肺靜脈的阻力來說，是成比例關(guān)系的。因此，PAOP低估了毛細血管壓，尤其是在血流很多的時候，或是在ARDS肺靜脈阻力提高的時候。PVP與PCVP當(dāng)前第66頁\共有79頁\編于星期四\11點肺毛細血管壓可以通過球囊擴張后觀察肺動脈的形狀來進行評估。在肺靜脈阻力很高（如ARDS）的時候，PAOP和遠端壓力的差值很高。當(dāng)前第67頁\共有79頁\編于星期四\11點代償與失代償1整體與局部2代償期的早期發(fā)現(xiàn)3失代償期的無能作為當(dāng)前第68頁\共有79頁\編于星期四\11點心功能測定（CO）很多指標(biāo)都涉及心功能測定，但心功能測定不能代表局部血流情況。比如在致命性出血疾病中，可能CO正常，但局部血供障礙10。29.DeeganBM.JAppPhysiol.2010;109:1424–143130.BourmaGJ,.JNeurosurg.1990;73:368–37431.SchlichtigR,.JApplPhysiol.1991;70:169–17810.MaynardN,.JAMA.1993;270:1203–1210當(dāng)前第69頁\共有79頁\編于星期四\11點氧供和氧需的問題患者的存活與其體內(nèi)組織的氧輸送正常有關(guān)3.4。足夠的血流，足夠的氧和血紅蛋白。我們不能評估各組織氧輸，常用綜合氧耗來計算5.6，所以采用混合靜脈血的氧飽和度來評估，在血流和氧輸出不變情況下，混合血氧飽和度下降代表氧耗增加，但在危重病患者中，后兩項常有改變。氧輸氧耗相協(xié)調(diào)才能存活。7.8當(dāng)前第70頁\共有79頁\編于星期四\11點氧供和氧需的問題-整體和局部全身的毛細血管組織氧輸、氧耗與單個組織器官的氧輸、氧耗不同我們只能監(jiān)測全身，很難代表單個器官某些器官在存活中很重要，如腦。當(dāng)前第71頁\共有79頁\編于星期四\11點Refference3.WilsonJ.Berlin:Springer;2007;p.471–4784.ReinhartK.Berlin:Springer;1989;p.195–2115.ReinhartK.Chest.1989;95:1216–12216.BaelePL.AnaesthAnalg.1982;61:513–5177.JubranA.AmJRespirCritCareMed.1998;158:1763–17698.ShepherdSJ.Anesthesiology.2009;111:649–656當(dāng)前第72頁\共有79頁\編于星期四\11點RationaleforGoal-DirectedTherapySurvivorsofcriticalillnesshavehigherDO2＆Vo2thannon-survivorsCanraisingDO2changenon-survivorstosurvivors?當(dāng)前第73頁\共有79頁\編于星期四\11點觀點1.CVP不能可靠預(yù)測右心室舒張末期容量。[1]2.肺動脈契壓不能可靠預(yù)測左心或右心舒張末期容積。[1]3.針對液體復(fù)蘇治療會不會增加或降低心輸出量。CVP和肺動脈契壓值均不能可靠預(yù)測[2],[3],[4]4.體格檢查并不能準確評估心輸出量情況[5]5.平均動脈壓在正常范圍并不代表心輸出量合適[5]當(dāng)前第74頁\共有79頁\編于星期四\11點觀點6.CVP和肺動脈契壓均不能可靠提示