血氣分析操作演示

（優(yōu)選）血氣分析操作當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\11點最薄弱的環(huán)節(jié)-分析前階段分析前階段是一個主要的導(dǎo)致誤差的階段，且經(jīng)常被忽視。由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。

分析前誤差可能會影響測量的結(jié)果影響病人的診斷和治療

當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\11點正確處理樣本的重要性

“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”

血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析是否準(zhǔn)確，以及最終是是否正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLS:NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards

美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard一個不準(zhǔn)確的結(jié)果，比沒有結(jié)果更糟糕！當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\11點完整填寫化驗單選擇采樣器病人呼吸狀況動脈留置管準(zhǔn)備分析前階段

準(zhǔn)備采樣儲存運輸上機上機前準(zhǔn)備輸入必要信息部位選擇如何采樣儲存條件注意事項當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備--完整填寫化驗單--注明體溫患者體溫對測定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測量值校正到患者的實際溫度（測量室的穩(wěn)定為37度）

PaO2PaCO2

pH體溫高于37℃時，體溫每1℃7.2%

4.4%

0.015體溫低于37℃時，體溫每1℃7.2%不明顯不明顯當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\11點

吸氧對PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘或者采血時記錄給氧濃度當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時間再采血機械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變摘自楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.注明吸氧濃度準(zhǔn)備--完整填寫化驗單--當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\11點含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴(yán)重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素準(zhǔn)備--完整填寫化驗單--注明使用的特殊藥物采血應(yīng)盡量在病人用藥前進(jìn)行當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用液體肝素0.05mL血細(xì)胞0.45mL

血漿0.55mL1.0mL1.05mL全血稀釋5%例如：pCO2,同時出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，稀釋程度和整個樣本相同當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用液體肝素0.05mL血細(xì)胞0.45mL

血漿0.55mL0.60mL血漿稀釋10%血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\11點電解質(zhì)10%準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用這些例子是最好的情況如果樣本量更小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值pCO25%當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用

1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.參數(shù)稀釋程度pO2--pCO2,同整個樣本pH--血漿電解質(zhì)同血漿ctHb同整個樣本cGlu同整個樣本氧合參數(shù)（分?jǐn)?shù)或%）--當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用理論上，如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素且抽取相同體積的樣本稀釋誤差會固定且被校正當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用實際上，稀釋程度各不相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導(dǎo)臨床當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的電解質(zhì)結(jié)合作用導(dǎo)致測量結(jié)果偏低對Ca2+

影響較大

一般肝素是陰性的，會結(jié)合血中所有陽離子，如Ca2+,K+

和Na+離子選擇性電極.無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì)ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfor

determiningionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的鈣結(jié)合樣本正確的cCa2+

應(yīng)為1.15mmol/L如使用50I.U.的未經(jīng)離子平衡的固體肝素時，測得的濃度是1.08mmol/L降低0.07mmol/L，相當(dāng)于cCa2+

參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.08正常值參考范圍1.151.29Example當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇--理想肝素電解質(zhì)平衡肝素部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中性高濃度電解質(zhì)平衡肝素固體肝素易溶合，可觀察當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇--血氣針對比

PICO70ABC

類型固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化處理過的肝素：鉀（K+）、鈉（Na+)、鈣（Ca2+）只有鈣（Ca2+）平衡的肝素?zé)o電解質(zhì)平衡化處理無電解質(zhì)平衡化處理濃度60IU/ML30IU/mL7IU/mL或100IU/mL7IU/mL或100IU/mL混合均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維片上，利于肝素和樣本的混合、噴灑在管壁上，不易混合一個固體肝素球在管壁上；不易溶解，和樣本混合困難塊狀肝素放置在采血針的乳頭管壁內(nèi)側(cè)，容易造成堵塞不易混合針筒無硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層密封帽無死腔，完全封閉不密封，不能隔絕空氣，易污染有死腔殘留密封當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備—采樣器的選擇--雷度血氣針PICO全電解質(zhì)平衡肝素，排除電解質(zhì)測量錯誤固體高濃度肝素，充分抗凝同時無稀釋誤差先進(jìn)的氣道設(shè)計，快速充盈并排除氣泡干擾斜面短滑，不易刺穿動脈PICO血氣針全方位為血氣分析設(shè)計當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\11點

要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛準(zhǔn)備--病人呼吸狀態(tài)當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備--動脈留置管準(zhǔn)備動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍連續(xù)采自同一病人PaO2PaCO2pHK+Na+Cl-Ca2+tHb

cGlu

mmHgmmol/L樣本A–放掉推薦劑量溶液116.750.57.2713.81301011.006.29.6樣本B–僅放掉1ml鹽溶液，導(dǎo)管看上去紅色129.335.97.2752.51371130.614.66.9Example當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--常用動脈穿刺部位肱動脈股動脈橈動脈

橈動脈--首選易固定，便于操作，病人易接受尺動脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動脈：不易固定，滾滑，不易操作股動脈易固定，操作復(fù)雜解剖位置較深，易感染當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\11點準(zhǔn)備就緒后，采血者用中指和食指，沿著動脈的走向，固定橈動脈，并感受其搏動針頭的三角斜面朝上，按動脈的流向，和動脈平行，以大約30-45度的角度刺入皮膚動作輕緩，勿一下用力過猛，穿透動脈采樣—部位的選擇患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋同上法固定股動脈，感受其搏動空針保持90°角，垂直刺入動脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動感最強處緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針芯橈動脈股動脈當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--采取動脈血標(biāo)本后輕緩?fù)顺鲠橆^一手抽出針頭的同時，另一只手要拿著紗布，準(zhǔn)備加壓止血加壓止血橈動脈至少在5分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。肱、股動脈加壓時間要延長如果抗凝動能不好，則至少應(yīng)在10分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象

當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--動靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動脈之前穿到了靜脈

靜脈

動脈

pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%pO2=100mmHgsO2=98%當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--氣泡的影響甚至很小氣泡可能嚴(yán)重影響樣本pO2一個相對注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前BiswasCK,RamosJM,AgroyannisB,KerrDNS.Bloodgasanalysis:effectofairbubblesinsyringeanddelayestimation.BrMedJ1982;284:923-27.

MuellerRG,LangGE,BeamJM.Bubblesinsamplesforbloodgasdeterminations-apotentialsourceoferror. AmJClinPathol1976;65:242-49.當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--氣泡的影響氣泡的影響，取決于：氣泡相對樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲存情況連續(xù)采自同一病人PaO2mmHg樣本A-沒氣泡-立即分析71樣本B-加100μL空氣-0-4度冷存30分鐘，混合3分鐘88.3Example當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣--采集動脈血標(biāo)本后

充分混合血樣--讓血樣與抗凝劑充分混合垂直方向顛倒8次手掌滾動8次當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣—毛細(xì)血管采樣

采樣部位：耳垂指尖胎兒頭皮大足趾腳后跟注：大足趾和腳后跟不應(yīng)用年齡于大于6個月的病人當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\11點采樣—毛細(xì)血管采樣

指導(dǎo)原則：實際取樣前暖和穿刺部位5-10分鐘，溫度約達(dá)42°C,使穿刺部位動脈化。否則，血樣本僅代表取血局部組織狀況，而不代表病人全身狀況穿刺時避免擠壓穿刺區(qū)（防止血液和組織液混合以及溶血）去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，為防止空氣進(jìn)入毛細(xì)管，從血樣中心取樣取樣后立即與肝素混勻，避免血樣凝固，混合毛細(xì)管血樣時可用磁鐵和混合絲進(jìn)行樣本混合當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\11點樣本儲存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝-在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中估計高pO2值的樣本應(yīng)立即分析當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\11點樣本儲存–新陳代謝繼續(xù)pO2

因為氧仍被消耗pCO2

因為繼續(xù)有CO2生成pH 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+

因為pH的改變會影響Ca2+

和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu 因為葡萄糖被代謝掉cLac由于糖酵解當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\11點樣本儲存--溶血的影響導(dǎo)致血細(xì)胞內(nèi)的K+,移向細(xì)胞外，引起血漿cK+升高引起血漿cCa2+降低避免發(fā)生溶血