自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)2

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

自主呼吸試驗(yàn)

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

當(dāng)前第2頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī)

自主呼吸試驗(yàn)

當(dāng)前第3頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)插管上機(jī)＞24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)估應(yīng)用時(shí)機(jī)當(dāng)前第4頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)滿足上表各項(xiàng)條件的患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)各項(xiàng)條件應(yīng)采取個(gè)體化原則評(píng)估試驗(yàn)前評(píng)估當(dāng)前第5頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)試驗(yàn)方式

T管試驗(yàn)低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.當(dāng)前第8頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)T管試驗(yàn)T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗(yàn)成功者重插率較低當(dāng)前第9頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變當(dāng)前第10頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)低水平PSV通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長(zhǎng)度選擇FiO2、PEEP維持不變當(dāng)前第11頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)帶機(jī)方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式帶機(jī)方式操作簡(jiǎn)便無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機(jī)方式安全性較T管高帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí)當(dāng)前第12頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)試驗(yàn)時(shí)間選擇一般選擇上午進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

當(dāng)前第13頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2VT、血?dú)夥治鲋饔^感受當(dāng)前第14頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗(yàn)前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗(yàn)前增加＞0.07RR＞35次/分或較試驗(yàn)前增加50％HR＞140或較試驗(yàn)前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗(yàn)前增加20％SBP＜90mmHg當(dāng)前第16頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)是否可以立即拔管？撤機(jī)≠拔管當(dāng)前第17頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)拔管成功的影響因素自主呼吸能力氣道開(kāi)放程度氣囊漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力吞咽能力咳嗽咳痰能力當(dāng)前第18頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)咳嗽咳痰評(píng)價(jià)痰量

吸痰次數(shù)＜1次/2時(shí)估計(jì)量＜30ml/天5連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無(wú)明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力3當(dāng)前第19頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT當(dāng)前第20頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)為什么要采取充分通氣支持方式？為什么要等24h再重新進(jìn)行SBT？（1）Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。（2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長(zhǎng)時(shí)間才能完全恢復(fù)。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過(guò)度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過(guò)度負(fù)荷的危險(xiǎn)。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒(méi)有提供更多的好處而每天2次SBT浪費(fèi)醫(yī)療資源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915當(dāng)前第21頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。當(dāng)前第22頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)NPPV在呼吸支持中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣當(dāng)前第23頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170當(dāng)前第24頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對(duì)照組NPPV組對(duì)照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170當(dāng)前第25頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)NPPV在撤機(jī)過(guò)程中的作用過(guò)渡性應(yīng)用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時(shí)，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素術(shù)后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056當(dāng)前第26頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

SBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用

撤機(jī)，保留人工氣道糾正失敗原因后每24小時(shí)行一次SBT

SBT

拔管失敗

成功充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因氣道評(píng)價(jià)未通過(guò)

通過(guò)當(dāng)前第27頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過(guò)24h?是否通過(guò)試驗(yàn)前評(píng)估是否行SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)評(píng)估指標(biāo)異常?SBT成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)是是無(wú)是是第二天SBT失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查找失敗原因有否SBT操作流程當(dāng)前第28頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

氣囊漏氣試驗(yàn)

（cuffleaktest,CLT）當(dāng)前第29頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)

定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭當(dāng)前第30頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.2~36.8%拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.5~30.2%當(dāng)前第31頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)如何判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.當(dāng)前第32頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)拔管后未發(fā)生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空前氣囊排空后當(dāng)前第33頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.當(dāng)前第34頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leaktest)

是十分簡(jiǎn)單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來(lái)協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問(wèn)題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。當(dāng)前第35頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)原理當(dāng)前第36頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)的操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線當(dāng)前第37頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)的操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式當(dāng)前第38頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)定性評(píng)估：有或無(wú)定量評(píng)估：漏氣量的大小絕對(duì)漏氣量=VTI-VTE相對(duì)漏氣量=(VTI—VTE)/VTI當(dāng)前第39頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊排空后呼出潮氣量的選擇MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.當(dāng)前第40頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)氣囊漏氣量的計(jì)算絕對(duì)漏氣量

650-210=440ml相對(duì)漏氣量

(650-210)/650=67.7%當(dāng)前第41頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Cuffleaktest陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,2009,35:1171–1179.當(dāng)前第42頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Cuffleaktest陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%當(dāng)前第43頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)影響cuffleaktest的因素氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)松開(kāi)氣囊后患者嗆咳反射明顯氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙……當(dāng)前第44頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)cuffleaktest病人選擇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽(yáng)性：肥胖，主氣管病變實(shí)施cuffleaktest

拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群當(dāng)前第45頁(yè)\