腎上腺疾病超聲診斷

優(yōu)選腎上腺疾病超聲診斷Ppt當前第1頁\共有78頁\編于星期四\8點解剖腎上腺屬腹膜后器官，位置深在，為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈月牙形，位于左腎上極內(nèi)前方，前方為胃和胰尾，外上方為脾，內(nèi)側(cè)為腹主動脈。右腎上腺呈三角形，位于右腎上極內(nèi)前方，其外上為肝臟，內(nèi)側(cè)為下腔靜脈。當前第2頁\共有78頁\編于星期四\8點解剖當前第3頁\共有78頁\編于星期四\8點解剖當前第4頁\共有78頁\編于星期四\8點解剖當前第5頁\共有78頁\編于星期四\8點解剖右側(cè)腎上腺：前中脊（內(nèi)側(cè)）部分伸入下腔靜脈右后緣之后；中翼與膈腳前中部緊貼并平行,沿腎上極中部向頭側(cè)延伸；側(cè)翼前外側(cè)與肝臟裸區(qū)相鄰。當前第6頁\共有78頁\編于星期四\8點橫斷面解剖當前第7頁\共有78頁\編于星期四\8點正常腎上腺長約4～6cm,寬約2～3cm，厚約2～8mm。當前第8頁\共有78頁\編于星期四\8點右側(cè)腎上腺分支示意圖右腎上腺：前中脊（內(nèi)側(cè)）部分伸入下腔靜脈右后緣之后；

中翼與膈腳前中部緊貼并平行,沿腎上極中部向頭側(cè)延伸；

側(cè)翼前外側(cè)與肝臟裸區(qū)相鄰。當前第9頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺解剖與生理腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶鹽皮質(zhì)激素：醛固酮束狀帶糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶性激素：雌、雄激素嗜鉻細胞腎上腺素當前第10頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第11頁\共有78頁\編于星期四\8點檢查方法條件：空腹，腹部脹氣者可用輕瀉或消脹藥掃查途徑：

仰臥位或側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腰部冠狀切面仰臥位經(jīng)肋間斜切面俯臥位經(jīng)背部腎區(qū)縱向切面

當前第12頁\共有78頁\編于星期四\8點患者左側(cè)臥位，以肝臟作透聲窗，顯示右腎上極后，略向后上掃查，在下腔靜脈右后方、肝右后下緣與腎上極內(nèi)上方的狹窄三角形高回聲區(qū)帶內(nèi)能顯示右腎上腺。患者右側(cè)臥位，探頭由腋后線指向腹主動脈左后方和左腎上極內(nèi)上方，在左腎上極、脾動脈和脾靜脈后方與腹主動脈左后緣之間的高回聲區(qū)域內(nèi)多能顯示左腎上腺。當前第13頁\共有78頁\編于星期四\8點文獻報道對腎上腺的顯示率相差懸殊。

必須采用多體位、多斷面、多角度掃查，才能提高其顯示率。儀器性能、操作者經(jīng)驗和耐心尤為重要?？梢墒茹t細胞瘤的病人,還必須檢查腎門部、腹主動脈和髂動脈周圍及膀胱周圍。當前第14頁\共有78頁\編于星期四\8點正常腎上腺聲像圖斷面不同聲像圖有很大差異，可呈橫置的“Y”或“V”字形，月牙形、“一”字形等。左側(cè)顯示率低于右側(cè)。長徑：右側(cè)<3cm，左側(cè)<2.5cm；厚徑<1.0cm。正常腎上腺呈周圍高回聲組織內(nèi)的相對低回聲狹帶。髓質(zhì)為低回聲帶中的高回聲線樣結(jié)構(gòu)。當前第15頁\共有78頁\編于星期四\8點正常右側(cè)腎上腺聲像圖當前第16頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第17頁\共有78頁\編于星期四\8點圖示右腎上腺分支當前第18頁\共有78頁\編于星期四\8點正常腎上腺聲像圖胎兒和新生兒的腎上腺容易顯示。正常成人的腎上腺較難顯示，更難分辨皮質(zhì)和髓質(zhì)。當聲束平面與扁薄的右側(cè)腎上腺側(cè)翼平行時，可呈片狀低回聲，容易誤認為小腫瘤。當前第19頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺疾病分類按功能分：功能亢進功能減退按部位分：皮質(zhì)髓質(zhì)當前第20頁\共有78頁\編于星期四\8點皮質(zhì)：

腎上腺皮質(zhì)增生(hyperplasiaoftheadrenalcortex)

腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adrenocorticaladenoma)

腎上腺皮質(zhì)癌髓質(zhì)：

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytom)

神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma）

腎上腺髓樣脂肪瘤（myelolipoma）其他：

腎上腺囊腫（cystofadrenal）

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤（metastatictumorofadrenal）

腎上腺出血(adrenalhemorrhage)

感染性腎上腺疾病當前第21頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)增生

（hyperplasiaoftheadrenalcortex)當前第22頁\共有78頁\編于星期四\8點概述原發(fā)者少見，多數(shù)與ACTH的過度刺激有關。雙側(cè)彌漫性（單純性）或結(jié)節(jié)性（腺瘤樣）增生，也可兩者兼有。多數(shù)(85%)伴有皮質(zhì)醇增多癥（cushing’ssyndrome,柯興綜合癥），其次伴腎上腺性征異常。引起醛固酮癥者少見，僅占醛固酮癥的10%。先天性增生者可有假兩性畸形。不伴內(nèi)分泌功能紊亂的皮質(zhì)增生臨床少見，但在老年尸檢中較常見到，意義尚不清楚。當前第23頁\共有78頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)伴有皮質(zhì)醇增多癥者主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。

尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律。

當前第24頁\共有78頁\編于星期四\8點聲像圖表現(xiàn)腎上腺形態(tài)更清楚而飽滿，腎上腺回聲區(qū)厚度增大（>1.0cm）腎上腺明顯增大時，上部斷面呈橢圓形，中部斷面呈圓形或圓鈍三角形。結(jié)節(jié)性增生時能見到多個低回聲小結(jié)節(jié)，分界不清，多數(shù)直徑僅數(shù)毫米。當前第25頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第26頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷對有皮質(zhì)醇增多癥的成年人，若聲像圖能容易地顯示腎上腺，即應該認為有皮質(zhì)增生。當前第27頁\共有78頁\編于星期四\8點鑒別診斷結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生小的功能性腎上腺腫瘤累及雙側(cè)腎上腺

往往單側(cè)單發(fā)對側(cè)腎上腺增生

增生結(jié)節(jié)回聲與腎上腺相同同側(cè)和對側(cè)腎上腺萎縮腫瘤內(nèi)部回聲較低曲張的腎上腺靜脈也可能被誤認為增生彩色多普勒顯示其為血管。當前第28頁\共有78頁\編于星期四\8點超聲檢查對尋找或鑒別皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性癥異常的病因有一定價值。陽性結(jié)果通常能夠肯定是皮質(zhì)增生或腫瘤。但是陰性結(jié)果不能排除皮質(zhì)增生。ＣＴ、ＭＲＩ和核素腎上腺顯影對腎上腺皮質(zhì)增生的診斷具有較高的準確性。

對顱腦檢查可以發(fā)現(xiàn)垂體病變。對確定腎上腺增生的病因有重要價值。

當前第29頁\共有78頁\編于星期四\8點*腎上腺皮質(zhì)腺瘤

(adrenocorticaladenoma)當前第30頁\共有78頁\編于星期四\8點概述臨床較少見，可在3％的尸解中發(fā)現(xiàn)，其中10％雙側(cè)有病灶。圓形或結(jié)節(jié)狀，直徑多小于3cm，偶有達10cm，包膜完整。分為功能性和無功能性兩類。無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤多在體檢時無意發(fā)現(xiàn)。當前第31頁\共有78頁\編于星期四\8點概述功能性腺瘤80%~90%伴醛固酮增多癥，又稱為醛固酮瘤（aldosteronoma），醛固酮瘤更小，直徑通常在1cm左右。

功能性腺瘤10%~20%伴皮質(zhì)醇增多癥。功能性腺瘤5%伴腎上腺性征異常綜合癥（adrenogenitalsyndrome），也稱性激素瘤，有惡變的傾向。當前第32頁\共有78頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)伴醛固酮增多癥的功能性腺瘤典型臨床表現(xiàn)有三組特征：高血壓、低血鉀、失鉀性腎病和周期性軟癱。實驗室檢查：尿鉀增多，血鉀下降；血漿醛固酮增高，腎素下降。當前第33頁\共有78頁\編于星期四\8點聲像圖表現(xiàn)腎上腺區(qū)圓形或橢圓形回聲團塊，直徑多在3cm以下（1~2cm）,邊界清楚；邊界回聲高而光整，內(nèi)部回聲低而均勻；后方聲衰減不明顯；功能性皮質(zhì)腺瘤者對側(cè)腎上腺萎縮，而無功能性皮質(zhì)腺瘤者對側(cè)腎上腺正常。但是兩者瘤體的聲像圖無區(qū)別。當前第34頁\共有78頁\編于星期四\8點

腎上腺皮質(zhì)腺瘤當前第35頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)腺瘤當前第36頁\共有78頁\編于星期四\8點典型的、意外發(fā)現(xiàn)的無功能腎上腺腺瘤，直徑<2.0cm。當前第37頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷單側(cè)腎上腺區(qū)發(fā)現(xiàn)小于3cm的低回聲或弱回聲團塊，邊界光滑，高度提示為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。若伴醛固酮增多癥，診斷更可靠。當前第38頁\共有78頁\編于星期四\8點鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生：為雙側(cè)病變，伴內(nèi)分泌功能異常，并且大多數(shù)（85%）引起皮質(zhì)醇癥。而功能性腺瘤的80%-90％產(chǎn)生醛固酮癥。雙側(cè)腺瘤很難與結(jié)節(jié)性增生鑒別。腎上腺皮質(zhì)癌：生長快，瘤體較大，邊界不整齊，內(nèi)部回聲不均勻。病人皮質(zhì)醇增多癥更明顯。特別是伴有性征異常的低齡患者，更應警惕為皮質(zhì)癌。當前第39頁\共有78頁\編于星期四\8點鑒別診斷正常腎上腺側(cè)翼的平行斷面或腎上腺周圍正常結(jié)構(gòu)，如膈肌腳、胰尾、淋巴結(jié)、間位結(jié)腸、高位腎靜脈、副脾等，可能被誤認為腎上腺腫瘤。多斷面掃查多能鑒別。腎臟上極或肝臟右后葉腫瘤：多斷面掃查可發(fā)現(xiàn)其與腎臟或肝臟無分界，站立或呼氣末，與腎上腺分離而不與腎臟或肝臟分離。彩色多普勒顯示其內(nèi)血供來自腎臟或肝臟。當前第40頁\共有78頁\編于星期四\8點比較影像學小：3cm以下低：水樣或負CT值淡：染色淡（CT、MRI增強）少：MRIT1和T2信號變化少當前第41頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)癌（adrenalcarcinoma）當前第42頁\共有78頁\編于星期四\8點概述原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌罕見，約占癌癥病例的0.2％。大多數(shù)（約54%~80％）為功能性腫瘤，而且常表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性征異常。少數(shù)引起醛固酮癥和性早熟。無功能性者約46％。尸解多數(shù)直徑在3cm以上。外形呈類圓形或分葉狀，表面不平，有的有包膜，切面有出血及壞死區(qū)，少數(shù)有鈣化。癌瘤生長快，容易周圍浸潤和轉(zhuǎn)移。當前第43頁\共有78頁\編于星期四\8點聲像圖表現(xiàn)小腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤的聲像圖與皮質(zhì)腺瘤相似。中等大小以上者表面不規(guī)整，內(nèi)部呈不均勻回聲，可有因出血壞死形成的不規(guī)則高回聲或無回聲區(qū)，部分有鈣化強回聲斑。CDFI顯示腎上腺癌多數(shù)有豐富血供，有人認為這是本病的特征。當前第44頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第45頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第46頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷聲像圖顯示大于3cm的腎上腺實質(zhì)性腫塊，結(jié)合臨床有明顯的皮質(zhì)醇增多癥或腎上腺性征異常，應考慮皮質(zhì)惡性腫瘤的可能。腫瘤體積越大，惡性的可能越大。對大于5cm的腫瘤，即使臨床無皮質(zhì)醇癥也應考慮為惡性腫瘤。若腫瘤血供豐富，或腔靜脈內(nèi)有瘤栓回聲，則診斷更可靠。當前第47頁\共有78頁\編于星期四\8點鑒別診斷腎上腺外的腫瘤：如淋巴瘤或腹膜后、胰尾部、肝右葉或腎上極腫瘤等。（腫瘤的位置、血供來源及其比鄰關系，多切面掃查）嗜鉻細胞瘤：臨床表現(xiàn)為兒茶酚胺增多癥；腫瘤聲像圖具有邊界光滑而回聲高的特征。轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤：有原發(fā)腫瘤的患者，腎上腺區(qū)出現(xiàn)異常腫塊回聲，首先應轉(zhuǎn)移瘤。腎上腺結(jié)核：多為雙側(cè)，也可見單側(cè)者。受累的腎上腺出現(xiàn)不規(guī)則的低回聲區(qū)，邊界不清，回聲雜亂。結(jié)核病史，PPD陽性。嚴重者可致皮質(zhì)醇減少癥(Addison’sdisease,阿迪森氏病)。當前第48頁\共有78頁\編于星期四\8點比較影像學腫瘤較大出血、壞死和鈣化多見增強后強化不均勻腫瘤突破包膜，有鄰近臟器侵犯當前第49頁\共有78頁\編于星期四\8點*嗜鉻細胞瘤(pheochromocytom)

當前第50頁\共有78頁\編于星期四\8點概述嗜鉻細胞瘤主要見于腎上腺髓質(zhì)，約28.5%~40%可發(fā)生在腎上腺外，如腹主動脈旁、腎門、髂動脈、膀胱等處。（可疑嗜鉻細胞瘤的病人,還必須檢查腎門部、腹主動脈和髂動脈周圍及膀胱周圍）多為單側(cè)單發(fā)，右側(cè)是左側(cè)的二倍。多發(fā)者多見于兒童和家族遺傳病人。當前第51頁\共有78頁\編于星期四\8點概述臨床表現(xiàn)復雜，主要是兒茶酚胺分泌增多引起的高血壓和高代謝等癥狀。嗜鉻細胞瘤呈圓形或橢圓形，包膜光滑完整，血供豐富。多數(shù)直徑為2~6cm，偶而有巨大者。內(nèi)部常有囊性變或出血。10％~13％腎上腺內(nèi)和40％腎上腺外嗜鉻細胞瘤為惡性。一旦腫瘤受到刺激，可以大量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)而致危象。（對可疑嗜鉻細胞瘤病人,不要加壓掃查,以免誘發(fā)高血壓危象）當前第52頁\共有78頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)高血壓綜合征群：陳發(fā)性高血壓，間歇期多正常。持續(xù)性高血壓。代謝綜合征群：高血糖和尿糖、高代謝、高體溫、高血鉀、高血鈣實驗室檢查：24小時尿VMA升高但發(fā)作間歇尿VMA可正常

當前第53頁\共有78頁\編于星期四\8點聲像圖表現(xiàn)邊緣清楚的圓形或橢圓形實質(zhì)性團塊，直徑多為3~5cm，但可小至不足1cm,大至數(shù)十厘米。包膜回聲高而平滑，與腎包膜回聲構(gòu)成典型的“海鷗征”。小腫瘤回聲低而均勻。腫瘤較大時，內(nèi)部回聲增高，或呈雜亂的混合性回聲，其內(nèi)常有不規(guī)則無回聲區(qū)。異位嗜鉻細胞瘤常導致發(fā)生部位組織形態(tài)或正常結(jié)構(gòu)回聲的改變。惡性嗜鉻細胞瘤包膜回聲不完整，周圍組織有侵潤，內(nèi)臟可能顯示轉(zhuǎn)移病灶。當前第54頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第55頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第56頁\共有78頁\編于星期四\8點嗜鉻細胞瘤并囊性變當前第57頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第58頁\共有78頁\編于星期四\8點當前第59頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷嗜鉻細胞瘤聲像圖多數(shù)具有瘤體大，邊緣回聲高而光滑，內(nèi)部回聲相對較高和常伴有囊性變征象等特點。結(jié)合臨床表現(xiàn)（兒茶酚胺分泌增多引起的高血壓和高代謝等癥狀）。當前第60頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷嗜鉻細胞瘤具有大小懸殊、內(nèi)部回聲復雜、位置不定三大特點。對兒茶酚胺增多癥病人，在腎上腺區(qū)或腎上腺外的交感神經(jīng)組織部位發(fā)現(xiàn)腫物，不論其大小，都高度提示為嗜鉻細胞瘤。在非神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，應想到惡性嗜鉻細胞瘤轉(zhuǎn)移的可能。由于嗜鉻細胞瘤有多發(fā)者，所以不能滿足找到一處腫瘤。當前第61頁\共有78頁\編于星期四\8點鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)癌：大多數(shù)常表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性征異常，表面不規(guī)整，內(nèi)部呈不均勻回聲，癌瘤生長快，容易周圍浸潤和轉(zhuǎn)移。當前第62頁\共有78頁\編于星期四\8點比較影像學對位于腎上腺的大部分嗜鉻細胞瘤和較大的異位嗜鉻細胞瘤，超聲檢查能夠滿足臨床要求。對較小的異位嗜鉻細胞瘤，很難發(fā)現(xiàn)。CT和MRI對異位嗜鉻細胞瘤的診斷優(yōu)于超聲。放射性核素131I芐基胍（131I－MIBG）腎上腺髓質(zhì)顯像可以發(fā)現(xiàn)超聲、CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)的異位嗜鉻細胞瘤或惡性嗜鉻細胞瘤的轉(zhuǎn)移病灶。當前第63頁\共有78頁\編于星期四\8點腎上腺神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma）當前第64頁\共有78頁\編于星期四\8點概述本病又稱交感神經(jīng)原細胞瘤。約半數(shù)發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。小兒最常見的惡性胚胎性腫瘤之一，約90％發(fā)生于4歲之內(nèi)，成人罕見。腫瘤常為單側(cè)性多發(fā)。瘤體較大，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，內(nèi)部常有點狀或不規(guī)則鈣化為其特點。腫瘤血運豐富，生長迅速，可在短期內(nèi)突破包膜向周圍浸潤或遠處轉(zhuǎn)移。當前第65頁\共有78頁\編于星期四\8點聲像圖表現(xiàn)腹部實質(zhì)性腫塊，體積大，邊緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀，包膜不完整。內(nèi)部回聲雜亂，常表現(xiàn)為低回聲區(qū)內(nèi)分布不均勻的高回聲結(jié)節(jié)或密集強回聲斑，或有小的不規(guī)則無回聲區(qū)。聲衰減明顯。瘤體血流信號豐富。腎臟常受壓移位，但是結(jié)構(gòu)正常。當前第66頁\共有78頁\編于星期四\8點低回聲內(nèi)分布強回聲斑，血供較豐富當前第67頁\共有78頁\編于星期四\8點神經(jīng)母細胞瘤肝轉(zhuǎn)移當前第68頁\共有78頁\編于星期四\8點診斷幼兒聲像圖顯示腹部結(jié)節(jié)狀不均質(zhì)腫塊，內(nèi)部有點狀強回聲者，結(jié)合臨床腫瘤生長速度快的特點，高度提示為腎上腺神經(jīng)母細胞瘤。當前第69頁\共有78頁\編于星期四