抗菌藥物的臨床應用及管理

抗菌藥物的臨床應用及管理1第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六我院抗菌藥物使用情況簡介門診2015年度1月門診患者抗菌藥物處方比例1.4%2月門診患者抗菌藥物處方比例1.1%3月門診患者抗菌藥物處方比例1.2%計算公式：門診抗菌藥物使用率=就診使用抗菌藥物人次/同期就診人次3甲標準1.門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%2.（急）門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%2第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六我院抗菌藥物使用情況簡介住院部2015年度1月住院患者抗菌藥物使用率9.8%2月住院患者抗菌藥物使用率8.4%3月住院患者抗菌藥物使用率16.5%計算公式：出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù).3月舉例：3月總出院人數(shù)727例，其中出院患者中有120人使用了抗菌藥物，所以計算抗菌藥物使用率=120/727=16.5%3甲標準住院患者抗菌藥物使用率不超過5%3第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六我院抗菌藥物使用情況簡介住院部2015年度1月住院患者抗菌藥物使用強度2DDD2月住院患者抗菌藥物使用強度1.6DDD3月住院患者抗菌藥物使用強度4DDD計算公式：AUD=抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）×100/同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù),3月份舉例3甲標準1.住院患者抗菌藥物使用強度每百人天不超過5DDD4第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六3月份住院部抗菌藥物使用強度品名 規(guī)格 用量 總用量(g)DDDs注射用美洛西林鈉 2g/10 122.0000 244 40.67注射用芐星青霉素 120萬u/10 9.0000 8.91 2.48注射用頭孢替安 2g/1 58.0000 116 29注射用頭孢唑林鈉 1g/10 176.0000 176 58.67注射用頭孢唑肟鈉 1g/1 277.0000 277 69.25注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 1g/1 28.0000 28 7頭孢克洛咀嚼片 0.125g/16 48.0000 6 6硫酸慶大霉素注射液 8萬U/10 60.0000 4.8 20鹽酸土霉素片 0.25g/100 34.0000 8.5 8.5鹽酸多西環(huán)素片 0.1g/100 32.0000 3.2 32阿奇霉素片 0.25g/6 4.0000 1 3.34注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 2.25g/10 673.0000 1514.25 108.16乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.3g/1 388.0000 116.4 232.8諾氟沙星膠囊 0.1g/10 60.0000 6 15注射液亞胺培南西司他丁鈉 1g/1 21.0000 21 10.5阿莫西林/克拉維酸鉀分散片 0.2285g/18 1403.2200 320.64 320.64甲硝唑氯化鈉注射液 250ml/1 73.0000 91.25 60.84 1024.85 3月出院患者總住院天數(shù)：27229天 使用強度AUD=累計DDDs/該月出院患者總住院天數(shù)*100=4DDD

5第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六我院常用抗菌藥物DDD值表品名 規(guī)格 DDD 注射用美洛西林鈉 2g/10 6 注射用芐星青霉素 （0.9）120萬u/10 3.6 注射用頭孢替安 2g/1 4 注射用頭孢唑林鈉 1g/10 3 注射用頭孢唑肟鈉 1g/1 4 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 1g/1 4 頭孢克洛咀嚼片 0.125g/16 1 硫酸慶大霉素注射液 （0.08）8萬U/10 0.24 鹽酸土霉素片 0.25g/100 1 鹽酸多西環(huán)素片 0.1g/100 0.1 阿奇霉素片 0.25g/6 0.3 注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 2.25g/10 14 乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.3g/1 0.5 諾氟沙星膠囊 0.1g/10 0.4 注射液亞胺培南西司他丁鈉 1g/1 2 阿莫西林/克拉維酸鉀分散片 0.2285g/18 1 甲硝唑氯化鈉注射液 (1.25g)250ml/1 1.5甲硝唑片0.22 6第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六機體藥物病原菌關(guān)系

7第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法為促進我省抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制訂本辦法及分線目錄

8第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物合理應用的基本原則第一條抗菌藥物是指對細菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要用于細菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。(抗菌藥物不等于第二條在使用抗菌藥物治療前，應盡可能正確采集有關(guān)標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴重感染，病情急迫的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌，選擇抗菌藥物進行治療。一旦明確病原菌，應根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗結(jié)果，選用合適的抗菌藥物治療。第三條對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。9第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物合理應用的基本原則第四條臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時，應綜合考慮以下因素：（一）患者的疾病狀況：感染嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內(nèi)濃度等）以及不良反應等。（三）給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物利用度高的口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。（四）有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物。

10第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物合理應用的基本原則第五條抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。第六條療程：一般感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。第七條抗菌藥物應盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部應用。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預防給藥。第八條對病情復雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果。11第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物合理應用的基本原則第九條加強抗菌藥物的不良反應監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應應及時、妥善處理第十條遵循抗菌藥物預防應用與聯(lián)合用藥原則12第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物分線使用及分級管理原則

抗菌藥物分線原則：一線藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。二線藥物（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。三線藥物（特殊使用）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。13第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物分線使用及分級管理原則抗菌藥物分級管理原則：（一）一般感染患者應首選一線抗菌藥物治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。（二）根據(jù)病情需用二線藥物治療時，應有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無藥敏依據(jù)，應由具有中級以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。（三）根據(jù)病情需用三線藥物治療時，應有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏報告，若無藥敏報告，應由具有高級職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討論意見。（四）根據(jù)致病菌種類及細菌耐藥情況，有計劃地對同類或同代藥物輪換使用。（五）感染科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物信息的職責。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。14第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物權(quán)限使用人員分級管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱醫(yī)師特殊使用---副高以上職稱醫(yī)師

15第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六門診合理應用抗菌藥物的管理原則①門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應經(jīng)具有中級醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應經(jīng)具有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。②門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結(jié)核、抗麻風等治療除外）。③門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。④門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用。16第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求

抗菌藥物預防應用原則：（一）預防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預防應用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果。（二）應在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥效果及不良反應等基礎上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預防用藥。17第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求（四）圍手術(shù)期預防用藥，應綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是：1、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。2、殺菌劑劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。18第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求6、清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后48小時。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2～3天。7、污染的手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。19第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物預防性應用注意事項（一）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。（二）預防性應用的抗菌藥物應安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格便宜。（三）預防用藥應有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預防多種細菌感染。（四）抗菌藥物的預防應用不能放松嚴格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應加強臨床觀察及消毒隔離措施。（五）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。20第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物聯(lián)合應用的管理原則⑴嚴格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應，減少細菌耐藥產(chǎn)生。⑵聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合應用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。⑶聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：①病原體不明的嚴重感染。②單一藥物難以有效控制的混合感染。③單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感染。④為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應。⑤需長期用藥，有利于防止細菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療。21第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床特殊情況下抗菌藥物應用的注意事項（一）腎功能不全患者應用抗菌藥物注意：1.選擇藥物和設計給藥方案時，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學的影響。如正在進行血液或腹膜透析治療時，應估測對藥物清除率的影響。2.根據(jù)腎功能不全程度應調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時間。（二）肝功能不全應用抗菌藥物注意：在選用抗菌藥物時應考慮藥物對肝臟毒性反應及肝功能減退對藥代動力學的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。（三）新生兒患者應用抗菌藥物注意：一般應選用青霉素類、頭孢菌素類等β—內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。22第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六臨床特殊情況下抗菌藥物應用的注意事項（四）小兒患者抗菌藥物應用注意：避免應用氨基糖苷類藥物，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。（五）妊娠婦女應用抗菌藥物注意：必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應選擇風險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風險。（六）哺乳婦女應用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時，應盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。（七）老年患者應用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應也增加，應盡量使用不良反應小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達到安全、有效的目的。23第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理（一）各級各類醫(yī)療機構(gòu)應將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責任追究制度，明確各級責任人和各項責任內(nèi)容，切實將各項管理要求落在實處。（二）對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他嚴重后果的醫(yī)師，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應處罰，直至吊銷具體責任人執(zhí)業(yè)資格。24第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六江西省抗菌藥物分線目錄分類

一線抗感染藥物

二線抗感染藥物

三線抗感染藥物青霉素類青霉素G、青霉素鈉、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、美洛西林、羧芐西林鈉、呋布西林鈉、阿莫西林/克拉維酸阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺芐西林鈉、雙氯西林、海他西林鉀、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、侖氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+雙氯西林、阿莫西林＋氟氯西林哌拉西林/三唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）25第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六分類

一線抗感染藥物

二線抗感染藥物

三線抗感染藥物頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松（國產(chǎn)）、頭孢丙烯頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復）、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟、頭孢拉定/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國產(chǎn)）、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松／舒巴坦、頭孢吡肟、氟氧頭孢鈉、頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢泊肟酯、頭孢托侖酯、頭孢他定（復他欣、凱復定）、頭孢美唑、、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙氰鈉、頭孢匹林鈉、頭孢替坦二鈉、頭孢尼西鈉、頭孢雷特、頭孢磺啶鈉、頭孢沙定、頭孢拉宗鈉、26第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物

三線抗感染藥物其它β-內(nèi)酰胺類頭孢西丁鈉亞胺培南/西拉司丁鈉、氨曲南、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素局部制劑、小諾米星（小諾霉素）、新霉素、卡那霉素奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大觀霉素、利維霉素、地貝卡