我們一起來認識川崎病

我們一起來認識川崎病第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六主要內容1、川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況2、川崎病經典臨床表現(xiàn)3、川崎病不經典的臨床表現(xiàn)4、川崎病診治：主要靠經驗？

還是靠檢驗？第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況1第一部分第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六日本TomisakuKawasaki(川崎富作醫(yī)生)于1960年觀察到首例，1967年以日文首先報道，1974年用英文首次報告了50個病例KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次持續(xù)6月第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六日本歷年川崎病發(fā)病數MakinoN,etal.JEpidemiol,2015;25(3):239-45第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六日本歷年川崎病發(fā)病數MakinoN,etal.JEpidemiol,2015;25(3):239-45第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

川崎病（KawasakiDisease,KD）病因不完全清楚以急性發(fā)熱、皮膚粘膜變化和淋巴結腫大等為臨床表現(xiàn)自限性急性全身性血管炎綜合征最常見于5歲以下主要影響中、小動脈第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六2023/5/308亞洲人種的發(fā)病率較白種人高~20倍第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六流行病學近幾十年來各國家地區(qū)發(fā)病率呈逐年增長趨勢；日本及加拿大地區(qū)男女比例1.62:1，美國約1.5~1.7:1[1]好發(fā)于秋末及冬季；高峰年齡：6-11月；最小發(fā)病8日齡新生兒[3]同代親屬發(fā)病率1.4%，家族史陽性率0.7%，復發(fā)率3.5%

[2][1]NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33[2]RosieScuccimarri,PediatrClinNAm59(2012)425–445[3]NakagawaN,pediatrCardiol,2009;30:527-9第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六本病病因尚未完全明確。具有區(qū)域性、季節(jié)性、自限性、嬰幼兒高發(fā)的特點目前認為感染、基因易感性與本病發(fā)生密切有關免疫系統(tǒng)高度活化導致的血管炎損害已得到公認病因學KD的病原及環(huán)境相關因素：未證實【1】BurgnerD.InterJInfectDis，2005;9:185-94第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

川崎病經典臨床表現(xiàn)2第二部分第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六川崎病臨床表現(xiàn)第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

發(fā)熱：

KD的最基本癥狀

多>39.0℃

>5天，即使給予抗生素和/或退熱藥若無特異治療，發(fā)熱中位天數11d~3w

患兒較平時任一發(fā)熱均易激惹看上去“不好”（unwell）

可有熱退后1-2天再發(fā)熱，或3次發(fā)熱目前僅一則報道不發(fā)熱

北京KD流調僅0.3%KD患兒無發(fā)熱第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六急性期--結膜炎/充血：

非滲出性，主要為球結膜

受累，非瞼結膜

發(fā)熱24-48h內89-100%出現(xiàn)

無水腫及分泌物1-2周消退

自限性RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六急性期口咽部：*紅斑、龜裂、裂痕、口唇出血*口咽部非滲出性彌漫性紅斑*草莓舌*發(fā)熱24-48h出現(xiàn)*9-12天消退*口唇黏膜及皮膚交界處皸裂RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六急性期：掌趾紅斑，硬腫，皮疹，非滲出性。手腫脹不愿握物、腳腫脹不愿負重足部紅腫，可伴疼痛RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445NasirA,PaediatrChildHealth,2012;17:201-4第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六急性期--頸部淋巴結：腫大，直徑>1.5cm，質硬，無波動感常為單側局限于頸前三角區(qū)YoskovitchA.IntJPediatrOtorhinolaryngol2000;52(2):126GrecoA,etal.AutoimmunRev,2015;14(8):703-9第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六是KD臨床主癥中最少見者，50%~75%；與年齡顯著相關-臺灣長庚醫(yī)院資料：學齡兒KD10/1002例（1983-2001）頸部LN腫100%，90%表現(xiàn)為單側

頸部腫塊類似急性化膿性感染（對抗生素無反應），70%合并CAL【4】-

日本兒科學會心臟及心外協(xié)會：≥4歲多發(fā)性頸部淋巴結腫是KD特征性表現(xiàn)【5】

最常見于前組頸部淋巴結;較少見于后組頸部淋巴結及腋下區(qū)域可同時多處淋巴結腫大，類似淋巴增殖性疾病[3]有報道沿腹主動脈多個腫大，治療1周后恢復正常大小【1】亦有報道縱膈淋巴結腫，6周后消失【2】非化膿性、無明顯觸痛偶見頜下彌漫性腫脹，誤診為腮腺炎KD：頸部淋巴結腫大1KashefS,IranJPedatr;2010;20:476-8；2BoschMarcetJ,ActaPaediatr,1998;87:1200-2；3FalciniF,AnnRheumDis,2003;62:688-9；4FanPC,etal.JPaediatrChildHealth,2003;39(1):55-7；5SajiT,etal.PediatrIntern,2014;56:135-158第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

FreemanAF,AmFamPhysician,2006;74:1141-8KD急性期：皮疹

全身分布、軀干部為主

可見于99%病例

多形性

持續(xù)5-7天第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六EBV-IMKD的咽扁炎可以這樣嗎？第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六麻疹第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六水痘第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六猩紅熱第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六手足口病第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六stevensjohnson第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六TEN第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六亞急性期或恢復期指端膜狀及襪套樣脫皮。

(KD特異性癥狀）第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33典型KD(美國心臟協(xié)會2004診斷標準)：發(fā)熱（>39.0℃）持續(xù)至少5天*至少出現(xiàn)下列4個主要特征：

多形性紅斑雙側球結膜充血（無滲出物）口唇及口腔變化

紅斑、口唇皸裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜彌漫性充血

頸部淋巴結腫：直徑＞1.5cm，通常單側肢體末梢變化

急性期：手掌、足底紅斑；手足、水腫亞急性期：病程第2、3周環(huán)指/趾端脫皮除外其他類似表現(xiàn)的疾病不典型KD：發(fā)熱≥5天以及上述2或3項標準。第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六若發(fā)熱至少5天，診斷項目＜4項，但合并冠脈異常（2DE，或血管造影），可診斷為KD若發(fā)熱至少5天，診斷項目≥4項，在病程第4天即可診斷若發(fā)熱至少5天，診斷項目≥4項，有經驗診治過多例KD者在病程第3天即可診斷該標準可避免過度診斷，但可導致漏診NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六YanagiharaR,AmJDisChild,1980;134(6):605-14

川崎病的鑒別診斷第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六FIDSSA2015：兒童上呼吸道感染管理指南肺炎鏈球菌是急性中耳炎和鼻竇炎最常見的致病菌，可以modifiedCentorscore評分判定是否有肺炎鏈球菌感染評分體溫＞38℃1沒有咳嗽1頸前淋巴結腫大及壓痛1扁桃體有膿性滲出1年齡3-14歲1年齡15-44歲0年齡＞44歲-1經年齡調整后的Centor評分，＞3-4分考慮有可能是鏈球菌感染第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六IM診斷1、發(fā)熱、咽扁炎、肝脾及淋巴結

腫大2、外周血異型淋巴細胞＞10%，

或總數＞1.0×109/L3、嗜異凝集抗體抗體陽性

或EBV-VCA-IgM陽性第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六川崎病的不典型表現(xiàn)3第三部分第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六猩紅熱樣皮疹軀干部多形性紅斑手掌多形性紅斑麻疹樣皮疹，唇干裂KD皮膚表現(xiàn)！BayersS,etal.JAmAcadDermatol,2013;501.e2第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六4月齡男孩1歲男孩，恢復期MalekzadehI,etal.IranJPediatr,2015;25(6):e3309第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六會陰部脫皮、腹部猩紅熱樣皮疹肛周皮炎。KD急性期肛周脫皮發(fā)生率80-90%第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六在卡介苗接種處，可出現(xiàn)紅斑、硬結及潰瘍；有紅、腫、熱，但不痛。在PPD皮試處亦可見類似反應，此為KD特異性癥狀，尤其在東亞人3年內接種BCG的KD患兒，43%（121/281例）在接種處有皮膚反應--HsuYH,etal.PediatrInfectDisJ,1987;76(6):576-7日本兒科學會心臟及心外協(xié)會：＜1歲BCG接種處發(fā)紅、硬結是KD特征性表現(xiàn)

--SajiT,etal.PediatrIntern,2014;56:135-158第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六WeinsteinM,CMAJ,2006;174:459-60已接種BCG者，在PPD試驗處的皮膚反應第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KakisakaY,TohokuJExpMed,2012;228:351-3HHV6感染的皮膚反應第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KD急性期KD急性期第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六WeinsteinM,CMAJ,2006;174:459-60KD亞急性期第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KD其他的指甲改變甲床剝離甲脫落（在甲周脫皮后）急性期甲床下皮膚剝離（與脫皮無關）NailsheddingPincernail變形（指甲沿縱軸卷曲）BayersS,etal.JAmAcadDermatol,2013;501.e2“博氏線”（Beau’slines）：一條橫貫指甲較深且伴凹槽的橫線，無痛。第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六不典型KD，以不常見的癥狀為突出表現(xiàn)如

驚厥

血性腹瀉

抗壓性（compressive）頸淋巴結病變

腎病綜合征

低鈉血癥

腸套疊

一過性Plt↓

等…BajolleF,LauxD.Kawasakidisease:whatyouneedtoknow.ArchPediatr,2012;19(11):1264-8HuangYC,etal.JFormosMedAssoc,1997;96(6):451-6我們的臨床經驗：有以單純前囟隆起、口唇櫻紅、右上腹痛起病者＜6月齡KD

更易于表現(xiàn)為不完全KD

更易合并CALBCG疤痕處發(fā)紅--NovaisC,etal.BMJCaseRep,2016;doi:10.1136/bcr-2015-213875第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

KD其他表現(xiàn)

心臟及血管系統(tǒng)

充血性心衰

心肌炎（＜50%，多輕）

心包炎（30%）瓣膜返流冠脈異常中等大小管徑的非冠脈的動脈瘤雷諾氏現(xiàn)象末梢壞疽NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肌肉骨骼系統(tǒng)關節(jié)炎、關節(jié)痛（多為大關節(jié)）胃腸道

腹瀉、腹痛、嘔吐肝功能受損（10-20%）膽囊積液（10%）NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六中樞神經系統(tǒng)

特別易激惹無菌性腦膜炎感音神經性聽力喪失泌尿系統(tǒng)

尿道炎尿道口炎蛋白尿其他

紅斑，包括BCG接種處前葡萄膜炎（輕度）腹股溝處脫屑性皮疹

反復脫皮（發(fā)生率11%）NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

川崎病診治：主要靠經驗/檢驗？4第四部分第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KD診斷的困難之處KD的診斷尚無“金標準”基于臨床觀察的診斷并不完全、也不總是可靠因為本病在病程的不同時期的表現(xiàn)不同沒有冠脈改變不能排除KD有冠脈改變不能確證KD下列疾病可引起冠狀動脈擴張及動脈瘤

動脈粥樣硬化EBV感染

經典結節(jié)性多動脈炎先天性冠狀動靜脈瘺

川崎病鐮形細胞病感染性閉塞性毛支（暫時性）

LEOPARD綜合征

Noonan綜合征地中海斑點熱牛奶過敏DiCaraG,JMedCaseRep,2012;6:299SajiT,etal.PediatrIntern,2014;56:135-158第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33

KD是排他性疾病！需除外類似表現(xiàn)的其他疾病

病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)

猩紅熱葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征中毒休克綜合征細菌性淋巴結炎藥物過敏反應

Stevens-Jonhson綜合征幼年性類風濕性關節(jié)炎鉤端螺旋體病汞過敏反應(紅皮水腫性多神經病)第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六下列3方面的生物標記物有助于KD更早、更有效的診斷和治療1、炎癥反應方面：ESR≥40mm/h；

白細胞≥16×109/L2、蛋白質組學方面：NT-proBNPiNOS(單核細胞、嗜中性粒細胞)3、基因學方面：6個HLAⅠ類基因與KD相關

（MICA等位基因A4、A5.1）ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,2015;48:1188-94第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,2015;48:1188-94生物標記物協(xié)助診治KD第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六WBC↑伴N↑及不成熟形態(tài)病程1周后血小板↑，部分嬰幼兒↓及DICESR↑無菌性膿尿CRP↑血轉氨酶↑貧血血γ-GT↑血脂異常CSF中淋巴細胞↑低白蛋白血癥滑膜液中WBC↑低鈉血癥KD急性期實驗室檢查NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KD血小板減少并不常見，但減少常增加冠脈瘤及心梗風險[1]KD患兒病程1周內血小板計數一般正常范圍病程1周后血小板升高，常高于450×109/L在激素敏感型及無反應型間，血小板平均體積及分布容積有顯著差異1NofechMY,PediatrHematolOncol,2003;20:597-601第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六CRP＞35，ESR＞60mm/1h，60%為KDplt＞500×109/L常見，持續(xù)升高約2~3w，對急性期診斷無助可以出現(xiàn)plt降低，但不能僅此除外診斷，相反與IVIG初治無反應有關血鈉＜135，與CAL有關（陽性預測值不高）近50%患兒肝功能輕度異常，對預測CAL有中等價值血脂異常（LDL↑、HDL↓）常見KD急性期常用實驗室檢查評價第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六N-前BNP、可溶性sST2在KD急性期較恢復期明顯升高γGT、ALT：代表氧應激，在急性期較普通發(fā)熱患兒顯著升高cTnI：急性期病人30%有升高，恢復期病人40%有升高，2年內恢復正常N-前BNP、可溶性sST2與心臟舒張功能呈負相關N-前BNP值與冠脈內徑值呈正相關N-前BNP較hs-CRP更有助于診斷KDKD：心血管損傷標志物第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六LinKH,etal.BMJOpen,2015;5:e006703血BNP、NT-proBNP不同切割值對診斷的提示作用第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六KD的診斷流程NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六CRP>30mg/LESR>40mm/h發(fā)