惡性心律失常

惡性心律失常第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常定義

心臟的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六惡性心律失常

惡性心律失常是指在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常.

2007年國際長城心血管會議

第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六取消擇期非心臟手術(shù)1.高度（II度II型以上）房室傳導(dǎo)阻滯2.有病因的室性心律失常且有明顯癥狀3.未能控制室率的室上性心動過速第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常需緊急處理

判定原則循環(huán)穩(wěn)定嗎？——不穩(wěn)定：立即處理——穩(wěn)定：沒有臨床癥狀，可不處理有器質(zhì)性心臟病嗎？病因治療治療病，而不是心律！第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六因快速心律失常出現(xiàn)以下癥狀氣短胸痛肺水腫低血壓意識障礙充血性心衰急性心?；蛐菘?/p>

無論室性、室上性，立即電轉(zhuǎn)復(fù)！第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六麻醉中對任何心律失常，應(yīng)評估：AirwayBreathing：PaO2>92%Circulationconsciousness：外周動脈搏動存在？Drug第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室顫無同步調(diào)的心室除極化、無心排血量心肌在許多興奮沖動下蠕動，而不是收縮1.節(jié)律不規(guī)整2.分為粗顫和細顫3.粗顫意味著剛剛發(fā)生，易于被電轉(zhuǎn)復(fù)4.細顫意味著發(fā)作已經(jīng)較長，復(fù)蘇較困難第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室顫/無脈搏室速處理程序第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六2010心肺復(fù)蘇1.轉(zhuǎn)變觀念：CAB替代ABC2.非專業(yè)施救者單純胸外按壓3.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇4.早除顫5.監(jiān)測呼出二氧化碳6.早施亞低溫7.綜合的心臟驟停后的治療第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室速3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室速可首先進行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮不穩(wěn)定的VT應(yīng)按室顫處理第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六早搏房性結(jié)性室性一般是良性的，無須處理新發(fā)的、成串的伴有心臟疾患的有病理意義。否則，孤立發(fā)生的，雖然頻繁也無需處理第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室早

-不伴有器質(zhì)性心臟病的，即使是頻發(fā)、或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。

-須治療的：多源性有器質(zhì)性心臟疾患成對出現(xiàn)或短陣室速第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六單源性室早PVC的配對間期固定、形態(tài)一致第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六多形性室早PVC的配對間期不固定、形態(tài)不一致第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室早的治療治療原發(fā)疾病β受體阻滯劑作為起始治療心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮治療的終點不強調(diào)以24ｈ動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為目標。應(yīng)用抗心律失常藥物時,要特別注意促心律失常作用。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速多為折返機制引起分為房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速

其中前二類占90%左右。

第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室上速心率140－250次/分，節(jié)律整齊QRS形態(tài)可正常或畸形P波為逆行性，常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部反復(fù)、突然發(fā)作和終止第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室上速病因缺氧情緒激動和身體應(yīng)激咖啡因，抽煙運動疲勞酒精疼痛感染心肌病第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六室上速治療：病因治療刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作無心衰：腺苷、維拉帕米、胺碘酮心衰者：電轉(zhuǎn)復(fù)、西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓防止發(fā)作:發(fā)作頻繁者,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六頸動脈竇按摩在ECG監(jiān)測下先選擇右側(cè)，不可同時兩側(cè)在下頜角處很不舒服3-5s/次有動脈硬化者禁用！第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六Valsalva動作平臥位用力呼氣（緊閉聲門）持續(xù)15s第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫心房上無序的、快速發(fā)放的興奮沖動心房作為整體沒有收縮房室結(jié)阻斷了多數(shù)心房的興奮第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“f”波沖動經(jīng)AV結(jié)的傳導(dǎo)是隨機的不規(guī)則的心室率第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫或房撲原因缺氧甲亢肺栓塞心臟病心包炎洋地黃中毒CO2蓄積第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫的分類永久性——不可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律持續(xù)性——能轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性——可自動轉(zhuǎn)復(fù)第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫流行性1.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房顫是腦卒中的最危險因素第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫的后果心房有效射血減少心動過速血栓形成第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫病人的麻醉注意點血栓栓塞：抗凝藥物心衰：控制室率<100/min第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫的治療減慢室率：β受體阻滯劑、鈣阻斷藥、洋地黃。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥,以策安全。循環(huán)不穩(wěn)，且是新發(fā)作的房顫（48h內(nèi)），可行電轉(zhuǎn)復(fù)。如果是慢性的（>48h）要抗凝，再行藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)。第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫抗凝治療原則48h后應(yīng)行抗凝治療，防血栓形成抗凝治療能降低卒中危險的2/3阿司匹林對卒中的預(yù)防很弱第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞8個高危因素：高血壓,糖尿病充血性心衰,既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史高齡(≥75歲)尤其是女性,冠心病左房擴大(>50ｍｍ),左室功能下降(左室縮短率<25%,ＬＶＥＦ≤0.40)第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六

第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六圍術(shù)期抗血小板和抗凝藥使用1.房顫和換瓣者，圍術(shù)期停用抗凝藥，血栓發(fā)生危險性低，但有腦卒中史或高齡、高血壓、高血脂、家族性血管病者，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。2.服阿司匹林者，除非易出血手術(shù)，可一直服用。第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房撲P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波）F波頻率一般為250－350次/分心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎┑谌隧?，共四十四頁，編輯于2023年，星期六房撲處理：

原則同房顫，但要降低心室率更困難I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達83%-96%第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六III度房室傳導(dǎo)阻滯

①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍５谒氖?，共四十四頁，編輯于2023年，星期六三度房室傳導(dǎo)阻滯

處理：停止手術(shù)放置起搏器，在此期間以阿托品、多巴胺、腎上腺素維持心率和有效循環(huán)。第四十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過