改良Sigma直腸膀胱術(shù)

改良Sigma直腸膀胱術(shù)【摘要】目的評價改良Sigma直腸膀胱術(shù)式可控性尿流改道的臨床療效。方法在2002年1月～2004年6月對5例膀胱癌患者采用改良Sigma直腸膀胱術(shù)式。折疊乙狀結(jié)腸約25cm后全層切開，再縫合成低壓袋，頂端固定在骶岬處，兩輸尿管末端合并，從低壓袋上方引入，與切除了一小片段的腸黏膜匙形吻合再植。結(jié)果全組所有患者尿控率100%，無尿失禁、未發(fā)生明顯酸堿平衡紊亂、腎功能損害及上尿路感染、上尿路結(jié)石、吻合口狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論改良Sigma直腸膀胱術(shù)并發(fā)癥低、尿控效果好，術(shù)后生活質(zhì)量較高，是一種快速、安全并簡單易行的尿流改道方法。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；Sigma直腸膀胱術(shù)；尿流改道

ThemodifiedSigmarectumpouch

ZHANGQian，WUHong-fei，TAIYun-fei，etal.DepartmentofUrology，TheThirdAffiliatedHospital，NanjingMedicalUniversity，Yangzhou211900，China

【Abstract】ObjectiveTointroduceamodifiedtechniqueofSigmarectumpouchprocedureasacontinenturinereservoirafterradical5casesofbladdercancerunderwentthemodifiedSigmarectumpouchoperationfromtosegmentofsigmoidcolonwasfoldedandalongitudinalincisionabout25cmwasmadeonthesigmoidwallandtheincisionwassuturedsoastoformalowpressurevertexofthenewpouchwasfixedtotheendsofthe2uretererswereanastomosedtogetherandwasthendrawnintothetopofthepouchfor2cmandfinallytheureterosigmoidostomywasContinenceratewas100%.AllthepatientswereabletodistinguishbetweenstoolandrenalinfectionandhyperchloremicacidosisoccurredpatientdevelopeduppertractstoneorureterointestinalanastomoticThemodifiedsigmarectumpouchprocedureisaquick，safeandeasytoperformurinarydiversionwhichservesasasatisfyingalternativeforpatientsintermsofqualityofshowsalowcomplicationratewithgoodresultsintermsofcontinence.

【Keywords】bladderneoplasms；Sigmarectumpouch；continentuinarydiversion

1993年Fisch等［1］首次采用Sigma直腸膀胱術(shù)做可控性尿流改道，國內(nèi)程雙管等［2］于2001年提出改良Sigma直腸膀胱術(shù)，我們將程雙管等的方法再改良，自2002年1月～2004年6月對5例膀胱癌患者行膀胱全切除、改良Sigma直腸膀胱術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

一般資料本組5例中，男3例，女2例；年齡40~67歲，平均年齡歲。均為多發(fā)性、復(fù)發(fā)性膀胱癌，術(shù)前均常規(guī)檢查肛門括約肌功能正常。

手術(shù)方法術(shù)前3天進(jìn)食流質(zhì)并口服抗生素預(yù)防感染，術(shù)晨洗腸散溶液清潔腸道。所有患者均采用同一手術(shù)方法。全膀胱切除后，折疊乙狀結(jié)腸約25cm，但不離斷，先將漿肌層縫合，然后全層切開腸壁并縫合成低壓袋。低壓袋的頂端固定在骶岬處，兩輸尿管末端由后腹膜引至骶岬處穿出，輸尿管一定要充分松解，以免再植后發(fā)生扭曲。兩輸尿管末段各縱行劈開長后合并(相鄰的兩邊作邊邊吻合)，從“膀胱”低壓袋的頂端開口無張力引入，突出于袋中長約2cm，切除擬行輸尿管植入處×大小的腸黏膜片，兩輸尿管相對的兩邊及末端與腸黏膜直接作匙形吻合。兩輸尿管內(nèi)分別留置單J管引流，連同放置在低壓袋內(nèi)的減壓肛管一起由肛門引出并縫合固定?！鞍螂住狈胖迷诟骨粌?nèi)，而不必特意將其腹膜外置。術(shù)后口服少渣營養(yǎng)液8~10天，術(shù)后12天拔除單J管和肛管。

2結(jié)果

5例患者術(shù)后隨訪雙腎功能均保持正常，尿控良好，術(shù)后均常規(guī)服用小蘇打片并定期接受隨訪，5例患者均未發(fā)生明顯酸堿代謝紊亂。2個月后，大便成形，尿糞分流，夜尿僅為2~3次。所有患者平均隨訪個月(12～41個月)均未發(fā)現(xiàn)上尿路感染、上尿路結(jié)石、吻合口狹窄等并發(fā)癥。而尿控率100%，6個月后靜脈尿路造影均未見異常。

圖1術(shù)后靜脈尿路造影圖像

3討論

理想的永久性尿流改道應(yīng)能達(dá)到防止術(shù)后并發(fā)癥，保存腎臟功能，使患者過著接近正常的生活。而可控性尿流改道術(shù)更接近生理狀態(tài)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，被患者和醫(yī)生廣泛接受。Bastian等［3］研究發(fā)現(xiàn)Sigma直腸膀胱術(shù)后患者在功能、癥狀方面男女之間沒有性別差異。與正常人群比較，除了腹瀉，其他所有生活質(zhì)量指標(biāo)都很好。故Sigma直腸膀胱術(shù)對男、女性都是一種令人滿意的可控性尿流改道方法。Sigma直腸膀胱術(shù)患者不必用尿袋，無須定期插管，為一種比較理想的尿流改道方式。乙狀結(jié)腸一般都存在一個自然折曲，折曲頂點位于骶岬處，故折疊形成低壓袋較為方便，不需離斷腸管進(jìn)行腸管再吻合，手術(shù)時間明顯縮短。本組患者術(shù)后2個月，均大便成形，尿糞分流，夜尿僅為2～3次，尿控率100%，表明Sigma直腸膀胱術(shù)功能絕對可控，術(shù)后恢復(fù)快。它適用于所有不能作正位膀胱而肛門括約肌功能正常的患者。

本組患者肛門括約肌功能均比較健全，Sigma直腸膀胱術(shù)式優(yōu)點為采用低壓袋避免了因腸道收縮產(chǎn)生的尿失禁。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查肛門括約肌功能，松弛者不宜采用該術(shù)式。Sigma直腸膀胱術(shù)后可產(chǎn)生尿急、尿頻等表現(xiàn)。Bastian等［4］研究發(fā)現(xiàn)作為一種比其他方法更令人滿意的可控性尿流改道法，其早期并發(fā)癥發(fā)生率12%，腎盂腎炎14%，輸尿管結(jié)石需再植的2%。白天尿控率達(dá)100%。Fisch等［5］研究發(fā)現(xiàn)晚期并發(fā)癥發(fā)生率為%，而輸尿管植入處結(jié)石形成最常見。盡管輸尿管植入一個低壓力的儲尿囊內(nèi)，但吻合處結(jié)石的發(fā)生率為%，這證明輸尿管腸道抗反流法吻合處非常脆弱。Hohenfellner等［6］研究認(rèn)為輸尿管、儲尿囊直接吻合簡單、安全，輸尿管梗阻及腎功能衰退風(fēng)險更低。呂軍等［7］研究認(rèn)為與直接吻合相比，抗反流吻合其吻合口狹窄率明顯較高?？狗戳魑呛辖M和直接吻合組術(shù)后輸尿管反流、腎功能損害及急性尿路感染發(fā)生率差異無顯著性。黏膜隧道式、袖口乳頭式抗反流吻合術(shù)后輸尿管吻合口狹窄發(fā)生率較直接吻合術(shù)高，對可控性尿流改道的輸尿管腸管吻合宜選擇直接吻合術(shù)。我們亦采用輸尿管和“膀胱”直接作匙形吻合，操作簡易。眾所周知，輸尿管匙形吻合其吻合口不易狹窄，腸黏膜切除部位的腸壁與匙形輸尿管壁粘連、固定，而輸尿管壁彈性比腸壁差，這樣在輸尿管開口旁形成類似膀胱三角區(qū)樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)儲尿囊充盈時，腸壁明顯擴(kuò)張，而與輸尿管壁粘連、固定處腸壁受輸尿管壁影響擴(kuò)張受限，使輸尿管口向儲尿囊內(nèi)突出，形成類似乳頭樣抗反流機(jī)制。故術(shù)后行造影檢查均未見吻合口狹窄、輸尿管擴(kuò)張及上尿路結(jié)石，亦未見尿液反流、上尿路感染等并發(fā)癥。

腸代膀胱術(shù)后出現(xiàn)高氯性酸中毒是普遍存在的問題，盡管Gumus等［8］認(rèn)為Sigma直腸膀胱術(shù)沒有代謝性酸中毒問題，但李勝文等［9］發(fā)現(xiàn)不服用堿性藥物，有%(4/32)的患者出現(xiàn)代謝性酸中毒。故我們術(shù)后仍常規(guī)口服碳酸氫鈉片，以預(yù)防發(fā)生代謝性酸中毒，而且如此處理后所有患者均未出現(xiàn)酸中毒反應(yīng)。

總之，改良Sigma直腸膀胱術(shù)并發(fā)癥低、尿控效果好，術(shù)后生活質(zhì)量較高，是一種快速、安全并容易操作的尿流改道方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1FischM，WammackR，MullerSC，etMainzpouchⅡ(sigmarectum

pouch).JUrol，1993，149：258-263.

2程雙管，錢立新，吳宏飛，等.改良Sigma直腸膀胱術(shù).中華泌尿外科雜志，2001，22：36-37.

3BastianPJ，AlbersP，HanitzschH，etquality-of-lifefollowingmodifiedureterosigmoidostomy(MainzPouchⅡ)ascontinenturinarydiversion.EurUrol，2004，46：591-597.

4BastianPJ，AlbersP，HanitzschH，etal.Themodifiedureterosigmoidostomy(MainzPouchⅡ)ascontinenturinaryA，2004，43：982-988.

5FischM，WammackR，HohenfellnerR.Thesigmarectumpouch(MainzpouchⅡ).WorldJUrol，1996，14：68-72.

6HohenfellnerR，BlackP，LeissnerJ，AllhoffEP.RefluxingureterointestinalanastomosisforcontinentcutaneousurinaryUrol，2002，168：1013-1016.

7呂軍，何恢緒，胡衛(wèi)