神經(jīng)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)演示文稿

神經(jīng)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)演示文稿當前第1頁\共有35頁\編于星期四\5點（優(yōu)選）神經(jīng)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)當前第2頁\共有35頁\編于星期四\5點

124神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應癥共識腦卒中

癡呆3

其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難昏迷

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應癥和操作規(guī)范共識解讀2011版當前第3頁\共有35頁\編于星期四\5點?中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，神經(jīng)科約有37.8%的營養(yǎng)不良風險病人,不能得到營養(yǎng)支持的神經(jīng)科占26.5%

科室普通外科胸外科呼吸消化腎科神經(jīng)科營養(yǎng)不良

（％）

12.4

15.1

20.5

27.2

30.0

11.3

營養(yǎng)不良風險（％）

29.2

42.0

37.9

46.8

43.0

37.8營養(yǎng)支持（-3天）

13.2

9.8

5.2

10.8

1.2

4.0營養(yǎng)支持（>5天）

26.4

20.1

7.7

21.9

4.6

7.3營養(yǎng)支持比例

（％）

39.6

(+10.4)

29.9

(-12.1)

12.9

(-25)

32.7

(-14.1)

5.8

(-37.2)

11.3

(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中國神經(jīng)科營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀2008年《中國臨床營養(yǎng)雜志》，營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持協(xié)作組當前第4頁\共有35頁\編于星期四\5點5AANS/CNS聯(lián)合推薦營養(yǎng)治療作為神經(jīng)重癥治療方案一部分當前第5頁\共有35頁\編于星期四\5點營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后，

應及時給與營養(yǎng)支持并發(fā)癥增加呼吸機撤機困難病情惡化ICU住院時間長死亡率增加營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》指出：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.當前第6頁\共有35頁\編于星期四\5點合理營養(yǎng)支持對患者意義重大危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前第7頁\共有35頁\編于星期四\5點腸內(nèi)營養(yǎng)選擇原則能量供給目標營養(yǎng)評估營養(yǎng)途徑開始時機營養(yǎng)配方選擇營養(yǎng)支持速度加強檢測避免不良反應患者營養(yǎng)支持應遵循的原則中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.當前第8頁\共有35頁\編于星期四\5點NRS2002是指南推薦的營養(yǎng)風險評估方法營養(yǎng)評估中國醫(yī)學會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營養(yǎng)風險篩查（NutritionalRiskScreening）當前第9頁\共有35頁\編于星期四\5點NRS營養(yǎng)狀態(tài)評分表營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養(yǎng)需求無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)無（0）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過口服和補充滿足中度（2分）一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失＞5%（或3個月內(nèi)體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監(jiān)護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證，年齡≥70歲者加1分。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分?？偡帧?分，提示患者存在營養(yǎng)風險，應立即開始營養(yǎng)支持；總分<3分，應每周用此法復查其營養(yǎng)風險。APACHE：急性生理學和慢性健康狀況評估。營養(yǎng)風險篩查2002初步評定標準：以下任一答案為“是”的進入表1。所有答案為“否”的每周復評1次。(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<20．5？(2)過去的3個月有體質(zhì)量下降嗎?(3)過去的1周有攝食減少嗎?(4)患有嚴重疾病嗎(如在重癥監(jiān)護病房接受治療)?計劃較大手術時應制定預防性營養(yǎng)計劃，以免營養(yǎng)風險出現(xiàn)中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.當前第10頁\共有35頁\編于星期四\5點

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應癥和操作規(guī)范共識解讀2011版當前第11頁\共有35頁\編于星期四\5點營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.營養(yǎng)途徑當前第12頁\共有35頁\編于星期四\5點需要營養(yǎng)支持的危重病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南指南推薦:腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.營養(yǎng)途徑經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進食的所有患者均應接受腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南當前第13頁\共有35頁\編于星期四\5點

Gramlich

L,

Kichian

K,

Pinilla

J,

et

al.

Does

enteral

nutrition

compared

to

parenteral

nutrition

result

in

betteroutcomes

in

critically

ill

adult

patients?A

systematic

review

of

the

literature.

Nutrition,

2004,

20(10):

843-848.

營養(yǎng)支持途徑的選擇

PN或

EN

治療

？(2004)Gramlich系統(tǒng)綜述

納入13個RCT,856例危重癥患者

結果1：EN減少危重患者感染

結果2：EN降低醫(yī)療費用

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3大優(yōu)勢！

營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用細菌移位If

the

gut

works,use

it！當前第14頁\共有35頁\編于星期四\5點腸內(nèi)營養(yǎng)應該何時開始呢？當前第15頁\共有35頁\編于星期四\5點歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦重癥患者中血流動力學穩(wěn)定者應該在24小時內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。當前第16頁\共有35頁\編于星期四\5點早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致死亡率的風險比亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險比風險比早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險當前第17頁\共有35頁\編于星期四\5點早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險比風險比權重早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結局風險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結局風險一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致不良結局的風險比*不良結局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復時間當前第18頁\共有35頁\編于星期四\5點早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風險LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42當前第19頁\共有35頁\編于星期四\5點早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于ICU患者術后康復LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1Sagar早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)當前第20頁\共有35頁\編于星期四\5點早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體的影響維護腸粘膜的屏障功能1促進胃腸粘膜生長與運動促進腸道激素和免疫球蛋白的釋放減少腸道細菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生增強卒中后患者的免疫功能1增加營養(yǎng)、促進病人預后和恢復1.趙慶偉，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應用。中國醫(yī)藥導報.2009,6(25):7-8.2.張燕青，牛爭平.急性卒中營養(yǎng)支持治療研究進展.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志.2009,7(4):460-2.循證醫(yī)學證實，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者預后及減輕殘疾的趨勢2當前第21頁\共有35頁\編于星期四\5點腸外營養(yǎng)與腸源性感染長期PN腸黏膜與肌層萎縮腸蠕動減慢門靜脈血流減少胃腸道激素和消化液分泌減少腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸道菌群失衡細菌、內(nèi)毒素移位當前第22頁\共有35頁\編于星期四\5點腸

內(nèi)

營

養(yǎng)

開

始

時

間急性卒中患者：發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)A級推薦顱腦外傷患者：發(fā)病后3d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)B級推薦中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).當前第23頁\共有35頁\編于星期四\5點如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？當前第24頁\共有35頁\編于星期四\5點不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

---特點及其適用病人

配方主要營養(yǎng)物組成

特點

適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳

單一營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白

植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白

植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人當前第25頁\共有35頁\編于星期四\5點

神經(jīng)科營養(yǎng)不良病人的特征

存在營養(yǎng)不良風險的神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般疾?。耗X卒中、癡呆、運動神經(jīng)元疾病等危重疾?。阂庾R障礙、神經(jīng)障礙、顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)性球麻痹、呼吸泵衰竭等

老年人居多，多有高血壓、脂質(zhì)代謝問題

急性期易并發(fā)高血糖

慢性消耗期若不給予足夠營養(yǎng)，易導致低蛋白血癥

中華神經(jīng)科雜志2011年11月第44卷11期當前第26頁\共有35頁\編于星期四\5點疾病類型胃腸道功能正?；颊呦蛭展δ苷系K患者便秘患者限制液體入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血癥或血脂增高患者低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者病情復雜患者推薦意見首選整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）選用高能量密度配方（D級推薦）有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）選用優(yōu)化脂肪配方（D級推薦）選用高蛋白配方（B級推薦）選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇（D級推薦）腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).當前第27頁\共有35頁\編于星期四\5點腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的能量供給對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑21.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.能量供給目標：重癥患者應激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作為能量供應目標1當前第28頁\共有35頁\編于星期四\5點瑞先當前第29頁\共有35頁\編于星期四\5點碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數(shù)降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(～50%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據(jù))營養(yǎng)配方的選擇應兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點當前第30頁\共有35頁\編于星期四\5點嚴格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006).縮短治療時間降低病死率降低并發(fā)癥嚴格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發(fā)癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時間機械通氣時間及住院時間降低住院總費用為患者帶來經(jīng)濟獲益降低住院總費用當前第31頁\共有35頁\編于星期四\5點營養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管