保險(xiǎn)案例分析

案例分析：1保險(xiǎn)利益分析案例A：高女士抱養(yǎng)一名約九個(gè)月大女?huà)?，未辦理正當(dāng)收養(yǎng)手續(xù)，為女?huà)肷狭藨艨?。高女士在保險(xiǎn)企業(yè)為其收養(yǎng)女?huà)胪侗Ａ松賰浩桨搽U(xiǎn)，含意外死亡保額5份共10萬(wàn)元，受益人均為高女士本人。投保兩個(gè)月后，高女士向保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)案稱，被保險(xiǎn)人三天前不幸溺水身亡，同時(shí)提交死亡證書(shū)和戶口注銷(xiāo)證實(shí)，申請(qǐng)賠付意外身故保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。保險(xiǎn)企業(yè)理賠調(diào)查：高女士一年前與丈夫離婚，有一親生兒子判給丈夫。領(lǐng)養(yǎng)女?huà)霑r(shí)未辦理正當(dāng)收養(yǎng)手續(xù)。女?huà)肽缢劳?，司法部門(mén)未立案?jìng)刹?，無(wú)法確定本案是否系投保人有意行為。理賠結(jié)論：高女士因?yàn)槲磳?duì)抱養(yǎng)女?huà)朕k理正當(dāng)收養(yǎng)手續(xù)，對(duì)被保險(xiǎn)人不具備保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)企業(yè)據(jù)此向受益人高女士發(fā)出拒付通知。案例B：2月，王某向某保險(xiǎn)企業(yè)投保了10萬(wàn)元養(yǎng)老保險(xiǎn)及附加意外傷害保險(xiǎn)，指定受益人為其妻子張某。同年5月1日，夫妻二人不幸煤氣中毒身亡。5月3日，王某父母向保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)案，并以被保險(xiǎn)人王某法定繼承人身份申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。兩天后，張某父母也以受益人法定繼承人身份申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。因?yàn)闋?zhēng)吵不下，兩親家訴諸法院。法院經(jīng)審理認(rèn)為，受益權(quán)是一項(xiàng)期待權(quán)，只有發(fā)生約定保險(xiǎn)事故時(shí)才轉(zhuǎn)為現(xiàn)實(shí)財(cái)產(chǎn)權(quán)。本案中被保險(xiǎn)人王某與受益人張某同時(shí)死亡，他們之間不發(fā)生相互繼承關(guān)系。故判決10萬(wàn)元保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人王某遺產(chǎn)，由其父母繼承。本案在審理過(guò)程中出現(xiàn)了兩種不一樣意見(jiàn)。一個(gè)意見(jiàn)認(rèn)為，該保險(xiǎn)金給付應(yīng)該參考繼承法關(guān)于要求來(lái)處理。1985年最高人民法院制訂《中華人民共和國(guó)繼承法》第二條要求：“相互有繼承關(guān)系幾個(gè)人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時(shí)間，推定沒(méi)有繼承人先死亡。死亡人各自都有繼承人，如幾個(gè)死亡人輩份不一樣，推定長(zhǎng)輩先死亡；幾個(gè)死亡人輩份相同，推定同時(shí)死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們各自繼承人分別繼承。”本案能夠推定夫妻二人同時(shí)死亡，由他們繼承人各自領(lǐng)取二分之一保險(xiǎn)金。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，該保險(xiǎn)金應(yīng)該作為被保險(xiǎn)人王某遺產(chǎn)，支付給其法定繼承人。受益人受益權(quán)源于被保險(xiǎn)人或投保人指定，所以不能以繼承人和被繼承人之間關(guān)系衡量受益人與被保險(xiǎn)人之間關(guān)系。假如受益人與被保險(xiǎn)人在同一事故中死亡，保險(xiǎn)金成為受益人遺產(chǎn)，由受益人法定繼承人繼承。這種結(jié)果，使得保險(xiǎn)金可能由與被保險(xiǎn)人關(guān)系非常疏遠(yuǎn)甚至沒(méi)有什么利益關(guān)系人所得，違反了投保人為自己利益或者為被保險(xiǎn)人利益投保初衷。我國(guó)關(guān)于繼承法司法解釋中共同死亡繼承標(biāo)準(zhǔn)，是基于繼承人與被繼承人之間存在法定權(quán)利義務(wù)關(guān)系要求，并不能適適用于被保險(xiǎn)人和受益人。美國(guó)1940年制訂共同死亡法案。該法案要求：人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人和受益人在同一事故中死亡，無(wú)法證實(shí)死亡先后次序，推定受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，由被保險(xiǎn)人法定繼承人繼承。該要求表現(xiàn)了投保人為自己利益或者被保險(xiǎn)人利益訂立保險(xiǎn)協(xié)議精神。所以，本案按照第二種意見(jiàn)處理更符合保險(xiǎn)精神。2通知相關(guān)案例案例A：代理人瀆職保險(xiǎn)人該不該賠？某人壽保險(xiǎn)企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)員向某找李先生推銷(xiāo)保險(xiǎn)。李先生經(jīng)斟酌后，決定為其母親投保一份祥和定時(shí)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額８萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限５年。向某把被保險(xiǎn)人姓名、身份證號(hào)、地址等欄目填好后，李先生便在投保人與被保險(xiǎn)人處簽了字。向某向其問(wèn)詢了李先生母親身體情況，李先生說(shuō)：“她曾經(jīng)得過(guò)肺結(jié)核，前幾年已經(jīng)治好?！睅滋旌?，保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)該單給予承保，并簽發(fā)了保險(xiǎn)單。約一年后，李先生母親病逝，李先生向保險(xiǎn)企業(yè)申請(qǐng)賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)企業(yè)在審核時(shí)發(fā)覺(jué)被保險(xiǎn)人生前患有慢性阻塞性肺病和陳舊性肺結(jié)核，而投保單上既未通知，又未經(jīng)被保險(xiǎn)人本人簽字，便認(rèn)為保險(xiǎn)協(xié)議無(wú)效，所以拒絕賠付。李先生于是訴諸法院。本案爭(zhēng)論焦點(diǎn)一是投保人是否推行了如實(shí)通知義務(wù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第16條要求，投保人在重大事項(xiàng)上未推行如實(shí)通知義務(wù)，保險(xiǎn)人不負(fù)擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。通知方法并無(wú)尤其限制，書(shū)面或口頭、明示或默示均可。本案中，李先生已推行必要通知義務(wù)。二是代署名效力《保險(xiǎn)法》第55條要求，?°以死亡為給付保險(xiǎn)金條件協(xié)議，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額，協(xié)議無(wú)效?±。本案中，代署名行為是在業(yè)務(wù)員面前發(fā)生事情，可業(yè)務(wù)員卻疏于提醒，也未向委托人（保險(xiǎn)企業(yè)）做如實(shí)陳說(shuō)。依代理人明知為保險(xiǎn)人明知標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)人在知悉被保險(xiǎn)人未簽字情況下，接收投保人要約出具保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)協(xié)議即告成立。保險(xiǎn)企業(yè)收取投保人保險(xiǎn)費(fèi)，默示保險(xiǎn)企業(yè)已認(rèn)可協(xié)議效力。最終法院判決保險(xiǎn)企業(yè)賠付８萬(wàn)元保險(xiǎn)金。案例B:業(yè)務(wù)員未如實(shí)通知代簽保單是否有效?10月，某保險(xiǎn)企業(yè)業(yè)務(wù)員來(lái)到王某家中推銷(xiāo)企業(yè)人壽保險(xiǎn)。經(jīng)業(yè)務(wù)員介紹，王某與丈夫商議，決定為丈夫投保，當(dāng)場(chǎng)訂立了“世紀(jì)理財(cái)投資連結(jié)保險(xiǎn)”投保單，保額20萬(wàn)元。因?yàn)楹炞謺r(shí)丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保書(shū)上簽了丈夫名字并交納了6000元保險(xiǎn)費(fèi)，業(yè)務(wù)員出具了企業(yè)人身險(xiǎn)保費(fèi)暫收收據(jù)。2月，王某丈夫在外出途中碰到車(chē)禍，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。王某辦完丈夫后事，向保險(xiǎn)企業(yè)提出索賠保險(xiǎn)企業(yè)審核了王某投保手續(xù)后認(rèn)為，保險(xiǎn)法第五十六條要求：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件協(xié)議，應(yīng)經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意，不然協(xié)議無(wú)效?！蓖跄碁檎煞蛲侗Ｍ顿Y連結(jié)保險(xiǎn)，是以死亡為給付保險(xiǎn)金條件險(xiǎn)種，投保單上沒(méi)有丈夫本人署名，且王某也沒(méi)有拿出被保險(xiǎn)人書(shū)面認(rèn)可意見(jiàn)，王某代簽投保單行為無(wú)效，保險(xiǎn)企業(yè)能夠按要求退還保費(fèi)但不應(yīng)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)過(guò)幾次協(xié)商之后，王某與保險(xiǎn)企業(yè)未能達(dá)成一致，于是王某將保險(xiǎn)企業(yè)告上了法庭。法院經(jīng)過(guò)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)單屬于格式協(xié)議，投保單是其組成部分。協(xié)議法要求格式協(xié)議制訂方在訂立協(xié)議時(shí)，應(yīng)按照誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)就條款向?qū)Ψ酵菩斜匾f(shuō)明義務(wù)。本案中，保險(xiǎn)企業(yè)業(yè)務(wù)員在動(dòng)員王某投保時(shí)沒(méi)有向王某說(shuō)明正確投保手續(xù)以及違反這一手續(xù)會(huì)造成后果，對(duì)王某代簽投保單行為也沒(méi)有加以阻止，并于事后將王某代簽投保單加蓋體檢章上交企業(yè)，保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)審核后同意存檔，這一系列行為都說(shuō)明保險(xiǎn)企業(yè)默認(rèn)了王某代簽投保單行為，對(duì)于協(xié)議形式上瑕疵應(yīng)該負(fù)擔(dān)責(zé)任。法院判決保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)按協(xié)議約定賠償王某18萬(wàn)元。本案中，王某代丈夫投保行為滿足了法律實(shí)質(zhì)要件，沒(méi)有滿足形式要件，存在形式上瑕疵。但經(jīng)過(guò)觀察王某投保過(guò)程，我們會(huì)發(fā)覺(jué)，王某過(guò)失是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)企業(yè)沒(méi)有推行必要說(shuō)明義務(wù)造成。案例C：案情：11月30日，胡某經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員高某向保險(xiǎn)企業(yè)投保意外傷害險(xiǎn)2萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療險(xiǎn)2萬(wàn)元。在填投保單時(shí)，胡某將工作單位填寫(xiě)為：***花崗石加工廠，職業(yè)為：石料運(yùn)輸。保險(xiǎn)企業(yè)按標(biāo)準(zhǔn)體承保。6月7日，胡某在開(kāi)采石料時(shí)被山上滑落石塊砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。受益人向保險(xiǎn)企業(yè)申請(qǐng)意外身故保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：投保人投保時(shí)未如實(shí)通知職業(yè)，保險(xiǎn)企業(yè)是否可解除協(xié)議拒賠？事實(shí)與理由：保險(xiǎn)企業(yè)在接到此投保申請(qǐng)時(shí)曾派員進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)問(wèn)詢，單位責(zé)任人稱包含胡某在內(nèi)有六名工人投保意外傷害險(xiǎn)，他們均為運(yùn)輸工，主要工作是將大石料經(jīng)過(guò)初步加工運(yùn)往采石場(chǎng)外。而據(jù)當(dāng)?shù)嘏沙鏊C實(shí)及事故調(diào)查人陳說(shuō)，胡某在此承包石礦內(nèi)長(zhǎng)久以打石為業(yè)。理賠處理：保險(xiǎn)企業(yè)以投保人在投保時(shí)未如實(shí)通知其職業(yè)，造成保險(xiǎn)企業(yè)以標(biāo)準(zhǔn)體承保，而采石為拒保職業(yè)為由解除保險(xiǎn)協(xié)議，并不退保險(xiǎn)費(fèi)。解析：依照《保險(xiǎn)法》要求，保險(xiǎn)人能夠就保險(xiǎn)標(biāo)或者被保險(xiǎn)人關(guān)于情況提出問(wèn)詢，投保人應(yīng)如實(shí)通知。包含年紀(jì)、職業(yè)、工作單位等基本情況。從事職業(yè)不一樣，所面臨危險(xiǎn)性就不一樣，并由此影響保險(xiǎn)人承保決定。此案中，投保人未如實(shí)通知職業(yè)，屬于不實(shí)通知行為，所以發(fā)生事故，保險(xiǎn)企業(yè)不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。案例D：某企業(yè)為職員投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)，在提交被保險(xiǎn)人名單上，已注明張三因肝癌病休兩個(gè)月，但因保險(xiǎn)代理人未嚴(yán)格審查，辦理了承保手續(xù)，簽發(fā)了保單。六個(gè)月后張三病故，保險(xiǎn)人不得因被保險(xiǎn)人不符合投保條件而拒付保險(xiǎn)金。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)代理人工作疏忽造成不符合投保條件投保人投保，視作保險(xiǎn)人棄權(quán)。案例分析案情：1月，宋某在某保險(xiǎn)企業(yè)投保平安康泰保險(xiǎn)附加意外傷害、住院醫(yī)療保險(xiǎn)。填寫(xiě)投保書(shū)時(shí)，在“有沒(méi)有飲酒習(xí)慣”檔通知“有”，但在“健康情況”說(shuō)明欄中未填寫(xiě)任何說(shuō)明。保險(xiǎn)人以標(biāo)準(zhǔn)體承保。8月，被保險(xiǎn)人宋某因酒精中毒性腦病住院，提起住院醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：投保人通知有飲酒習(xí)慣但未詳細(xì)說(shuō)明，保險(xiǎn)人能否以通知不實(shí)為理由拒賠？事實(shí)調(diào)查：經(jīng)查，宋某有長(zhǎng)久飲酒習(xí)慣，平均每日飲白酒約250ml。投保人屬于部分推行通知義務(wù)，但未按保單要求深入詳細(xì)說(shuō)明，而未詳細(xì)說(shuō)明內(nèi)容影響保險(xiǎn)人承保，也是發(fā)生此次保險(xiǎn)事故主要原因。理賠結(jié)果：投保人已通知有飲酒習(xí)慣，即使未詳細(xì)說(shuō)明，但保險(xiǎn)企業(yè)未作深入問(wèn)詢，依然以標(biāo)準(zhǔn)體承保，表明已接收該風(fēng)險(xiǎn)。所以決定賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。解析：老實(shí)信用標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)適適用于投保人和保險(xiǎn)人。投保人表現(xiàn)在如實(shí)通知和推行確保，保險(xiǎn)人表現(xiàn)在棄權(quán)和禁止反言。此案中，保險(xiǎn)人有權(quán)審核宋某飲酒習(xí)慣詳細(xì)情況，深入調(diào)查其身體情況，但保險(xiǎn)人放棄了此項(xiàng)權(quán)利，自然組成棄權(quán)和禁止反言。承保人不能所以而解除協(xié)議。解析：《保險(xiǎn)法》第六十條要求：人身保險(xiǎn)受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定，投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。亦即受益人只有指定而無(wú)法定。所以，“法定”及“法定受益人”均屬受益人指定不明確，應(yīng)推定為沒(méi)有指定受益人。二審法院判決合乎《保險(xiǎn)法》精神?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十三條：沒(méi)有指定受益人，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人繼承人推行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。3機(jī)動(dòng)車(chē)輛相關(guān)案例案例A：關(guān)某于6月以28000從某廠買(mǎi)來(lái)一輛舊東風(fēng)牌卡車(chē)跑運(yùn)輸。11月15日，關(guān)某在駕車(chē)途中，因?yàn)殡娐饭收?，造成汽?chē)起火被燒毀。因?yàn)樵撥?chē)于1999年年初向保險(xiǎn)企業(yè)投保，于是關(guān)某到保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)案索賠。理賠處理：保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)調(diào)查，認(rèn)為該車(chē)投保人是某廠，保險(xiǎn)人與關(guān)某沒(méi)有任何保險(xiǎn)協(xié)議關(guān)系拒絕理賠。某廠出面向保險(xiǎn)人交涉，保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)為某廠將保險(xiǎn)汽車(chē)轉(zhuǎn)賣(mài)他人，喪失可保利益，原保險(xiǎn)協(xié)議依法失效。解析：《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》要求，在保險(xiǎn)協(xié)議使用期內(nèi)，保險(xiǎn)車(chē)輛轉(zhuǎn)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)予他人或變更用途，被保險(xiǎn)人應(yīng)事先通知保險(xiǎn)企業(yè)并申請(qǐng)辦理車(chē)輛轉(zhuǎn)賣(mài)批改手續(xù)。某廠在轉(zhuǎn)賣(mài)汽車(chē)時(shí)，既未事先通知保險(xiǎn)企業(yè)，也沒(méi)有申請(qǐng)批改被保險(xiǎn)人稱謂，因而喪失了可保利益，原保險(xiǎn)協(xié)議失效。案例B：6月4日，張某駕駛出租車(chē)行駛到一路口時(shí)，撞上醉酒后騎自行車(chē)逆向進(jìn)入機(jī)動(dòng)車(chē)道行駛吳某，吳某于次日經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。事后交管理部門(mén)認(rèn)定，吳某負(fù)擔(dān)事故全部責(zé)任，張先生不負(fù)擔(dān)責(zé)任。7月，吳某親屬訴至法院，向張某及出租車(chē)企業(yè)索賠37.2萬(wàn)余元。法院一審后，于10月判決無(wú)過(guò)失機(jī)動(dòng)車(chē)一方負(fù)擔(dān)60%賠償責(zé)任，共賠償死者家眷20.9萬(wàn)余元。隨即出租車(chē)企業(yè)以賠償百分比過(guò)高，上訴到中院。中院認(rèn)為，原審法院在減輕機(jī)動(dòng)車(chē)方責(zé)任后所確定60%賠償百分比未能表現(xiàn)新《道路交通安全法》立法精神，也不能表現(xiàn)公平標(biāo)準(zhǔn)。依照事故責(zé)任認(rèn)定，機(jī)動(dòng)車(chē)一方應(yīng)負(fù)擔(dān)10％到20％賠償責(zé)任。因?yàn)閺埬乘诔鲎廛?chē)企業(yè)愿意按一審法院所確定損失數(shù)額25％負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任，故中院終審判決由出租車(chē)企業(yè)賠償死者家眷共8.7萬(wàn)余元。案例C：6月2日早晨7時(shí)許，趙先生駕駛小貨車(chē)在公路正常行駛，岳女士騎自行車(chē)逆行左拐，撞上他小貨車(chē)，趙先生立刻將受傷岳女士送去醫(yī)院治療，并為她墊付了醫(yī)療費(fèi)一萬(wàn)多元。事故發(fā)生后，交通支隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定，認(rèn)為岳女士負(fù)全部責(zé)任。因?yàn)橼w先生車(chē)上了第三者險(xiǎn)，他曾去保險(xiǎn)企業(yè)辦過(guò)理賠，但保險(xiǎn)企業(yè)稱交通事故認(rèn)定書(shū)中司機(jī)沒(méi)有責(zé)任所以不能理賠。最終，他依照交通支隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定，以為岳女士應(yīng)該退還他墊付全部醫(yī)療費(fèi)。因數(shù)次討要未果，他提起訴訟。岳女士辯護(hù)律師稱，趙先生曾為小貨車(chē)辦理過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，依照保險(xiǎn)協(xié)議約定，保險(xiǎn)人在5萬(wàn)元范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，此次交通事故造成第三人損害在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，趙先生應(yīng)該向保險(xiǎn)企業(yè)理賠而不是向岳女士索賠。法院當(dāng)庭作出一審判決：因趙先生墊付醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額在保險(xiǎn)責(zé)任限額之內(nèi)，故不適用《道路交通安全法》第７６條第一款第二項(xiàng)要求，且其未提交證據(jù)證實(shí)事故發(fā)生是由岳女士有意造成，不具備《道路交通安全法》相關(guān)要求免責(zé)條件；趙先生主張?jiān)琅咳〉冕t(yī)藥費(fèi)行為系不妥得利，沒(méi)有法律依據(jù)，法庭不予支持，其應(yīng)該在第三者責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)負(fù)擔(dān)責(zé)任。最終，法院駁回了趙先生訴訟請(qǐng)求。案例D：7月6日早晨7時(shí)45分，張先生駕駛桑塔納轎車(chē)上班，在路口與騎自行車(chē)劉女士相撞。交通支隊(duì)作出認(rèn)定書(shū)寫(xiě)明：“當(dāng)事人Ａ（張先生）由北向西行駛，當(dāng)事人Ｂ（劉女士）由東向西行駛。造成Ｂ車(chē)前部與Ａ車(chē)左側(cè)后面相接觸。”事發(fā)后，張先生把劉女士送到搶救中心。經(jīng)醫(yī)生檢驗(yàn)