保險(xiǎn)行業(yè)專題研究從醫(yī)療保險(xiǎn)體系看我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的空間

保險(xiǎn)行業(yè)專題研究：從醫(yī)療保險(xiǎn)體系看我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的空間一、成熟國(guó)家醫(yī)療體制和保險(xiǎn)制度發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和本國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)及文化有密切的關(guān)系，目前根據(jù)覆蓋人群、政府責(zé)任和保障水平將成熟國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為四大模式，包括以英國(guó)、加拿大、澳大利亞等為代表的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度；以德國(guó)、法國(guó)、日本等為代表的法定醫(yī)療保險(xiǎn)；以美國(guó)為代表的市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；以新加坡為主的個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度。（一）英國(guó)：國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度英國(guó)的醫(yī)療保障體系由英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱NHS）、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)三部分共同構(gòu)建。其中NHS是主體保障，基本覆蓋全體國(guó)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助是其重要補(bǔ)充。1946年英國(guó)頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，在西方首創(chuàng)了由政府稅收統(tǒng)一支付的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度的特點(diǎn)在于：一是國(guó)民健康衛(wèi)生服務(wù)是通過(guò)國(guó)家計(jì)劃安排的形式予以落實(shí)和保障；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系以公立醫(yī)院為主；三是全民普遍免費(fèi)享受的綜合醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的宗旨在于英國(guó)居民不論性別年齡、文化程度和宗教信仰，都有權(quán)享受條件下最好的醫(yī)療服務(wù)。1.從保障功能來(lái)看：免費(fèi)享受醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)從保障功能來(lái)看，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度主要保障包括醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)，但一般不包括疾病津貼或生育津貼。醫(yī)療服務(wù)主要通過(guò)以“全科醫(yī)師（GP）”提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和以“醫(yī)院”提供患者其他醫(yī)療等服務(wù)。英國(guó)居民首先每人指定與一名全科醫(yī)師進(jìn)行登記，先接受全科醫(yī)師的診療，包括健康指導(dǎo)、是否需要去醫(yī)院治療必要性的判斷，以及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用和管理，而醫(yī)院主要提供住院、生育、康復(fù)、醫(yī)學(xué)保健服務(wù)，除了急救的情形外，原則上需要全科醫(yī)生約定方可去國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院接受診療。英國(guó)絕大部分的醫(yī)療由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)提供，但也有一小部分的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，但民營(yíng)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用全額由患者自擔(dān)，除非是NHS向民營(yíng)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，減少NHS服務(wù)等侯時(shí)間。NHS覆蓋所有英國(guó)合法居民（或計(jì)劃在英國(guó)生活6個(gè)月以上的人群，如留學(xué)生等）。大部分服務(wù)在享受時(shí)都是免費(fèi)，但在某些情況下，病人需要共同承擔(dān)費(fèi)用后完全自費(fèi)（即NHS不覆蓋該費(fèi)用）。共同承擔(dān)費(fèi)用的情況：英國(guó)居民需要共同承擔(dān)牙科治療費(fèi)用和處方藥費(fèi)用。英格蘭的牙科治療有三個(gè)收費(fèi)范圍：23.8英鎊（臨床檢查等）、65.2英鎊（拔牙、口腔手術(shù)、牙齦疾病治療等）和282.8英鎊（正畸治療、假牙等）。另外，每種處方藥需要自付9.35英鎊，購(gòu)買的處方藥種類越多，自費(fèi)金額越高，16歲以下、16-18歲的全日制學(xué)生及60歲以上人群可以免費(fèi)獲得處方藥。處方藥費(fèi)用豁免未成年人和老人，英國(guó)居民實(shí)際處方藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較小。完全自費(fèi)的情況：基本的眼科服務(wù)和非處方藥。非處方藥由病人直接自費(fèi)購(gòu)買，不受NHS覆蓋（資料來(lái)源NHS）。2.從經(jīng)費(fèi)籌集來(lái)看：財(cái)政收入是大頭，居民負(fù)擔(dān)較低英國(guó)是NHS主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系，絕對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)，同時(shí)全科醫(yī)生隸屬于國(guó)家衛(wèi)生局，醫(yī)院主要以公立機(jī)構(gòu)為主，因?yàn)閷?duì)于醫(yī)療資源有著絕對(duì)的主導(dǎo)權(quán)，對(duì)機(jī)器設(shè)備、新型技術(shù)開(kāi)發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和管理，使全社會(huì)的衛(wèi)生費(fèi)用保持了較低的水平，從費(fèi)用的籌集方式來(lái)看，英國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用來(lái)源主要是財(cái)政收入，財(cái)政收入占總衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的80%以上，醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)方面基本上采取免費(fèi)享受服務(wù)，而僅僅是需要患者支付藥劑費(fèi)、部分牙科、自費(fèi)病床、特需病床及外國(guó)人醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用，居民整體享受免費(fèi)程度非常高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度：以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的國(guó)家，醫(yī)療保障體系主要以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（私人醫(yī)療保險(xiǎn)，PMI）和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）、醫(yī)療救助制度（Medicaid）、兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）等組成。私人醫(yī)療保險(xiǎn)包括雇主醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)等。而公共醫(yī)療保險(xiǎn)中，老人醫(yī)療保險(xiǎn)為65歲以上老年人口、殘疾人和終末期腎病患者提供醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)院保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療優(yōu)勢(shì)計(jì)劃和處方藥計(jì)劃等；醫(yī)療救助計(jì)劃針對(duì)低收入群體的醫(yī)療健康保障項(xiàng)目，主要針對(duì)低收入的成年人、兒童、孕婦、65歲或以上人士、殘疾人士等提供免費(fèi)或者低成本的醫(yī)療福利，由美國(guó)聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，醫(yī)療救助采用聯(lián)邦和州兩級(jí)供款模式。而美國(guó)是典型的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，市場(chǎng)調(diào)節(jié)是資源的主要配置手段，衛(wèi)生資源的配置主要以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)也是絕大多數(shù)普通美國(guó)人獲得醫(yī)療保障的來(lái)源，2020年美國(guó)2.17億人擁有私人保險(xiǎn)，占總?cè)丝诒戎馗哌_(dá)66.5%，其中雇主提供的保險(xiǎn)占比54.4%，是最主要的醫(yī)療保險(xiǎn)類型；而老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋5984.4萬(wàn)人，占比18.4%，醫(yī)療救助計(jì)劃覆蓋5792.1萬(wàn)人，占美國(guó)總?cè)丝诒戎?7.8%，但仍有8.6%的人口是沒(méi)有任何保險(xiǎn)制度覆蓋，較1999年的13.6%有所下滑。美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括Medicare（老年人醫(yī)療保險(xiǎn)）、Medicaid（醫(yī)療救助保險(xiǎn)）、兒童健康保險(xiǎn)和軍人醫(yī)療保險(xiǎn)等，覆蓋人群較廣的是Medicare和Medicaid。Medicare制度建立于1965年，由聯(lián)邦政府管理，各州實(shí)施統(tǒng)一政策，主要住院保險(xiǎn)（A）、醫(yī)療保險(xiǎn)（B）、醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃（C）和處方藥計(jì)劃（D），其中A類為強(qiáng)制性計(jì)劃，且不需要額外支付保費(fèi)，主要包括住院服務(wù)、專業(yè)護(hù)理院費(fèi)用、居家醫(yī)療費(fèi)用、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等；B、C、D類計(jì)劃屬于自愿類性質(zhì)，需要額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)。從Medicare歷年的醫(yī)療費(fèi)用的支出來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（B）逐步代替醫(yī)院服務(wù)（A）成為最主要的支出計(jì)劃。Medicaid制度萌芽于20世紀(jì)30年代，正式實(shí)施于1965年，是由聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，采用聯(lián)邦和州兩級(jí)供款模式，聯(lián)邦政府出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)的提供、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、自主標(biāo)準(zhǔn)和參加者的資格要求，而州政府對(duì)受益對(duì)象的設(shè)定范圍和給付內(nèi)容做具體的要求和規(guī)范。目前美國(guó)50個(gè)州全部參加了該項(xiàng)目，關(guān)于參保人的資格，各州間的規(guī)定差別很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財(cái)產(chǎn)、是否是美國(guó)公民、是否是合法移民等。其中均攤費(fèi)用、護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、住院費(fèi)用和醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用是Medicaid中最主要的醫(yī)療費(fèi)用支出項(xiàng)目。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人口有限（2020年占比僅34.8%），美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度愈顯發(fā)達(dá)，覆蓋全美66.5%的人口，包括雇主購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他等。2020年美國(guó)65歲以下70%的居民是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人，而19-64歲人口占比更高達(dá)73%。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大部分被當(dāng)作企業(yè)福利措施之而實(shí)施，幾乎所有的大企業(yè)都為雇員購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，2020年美國(guó)雇員中79.8%擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，全職工作者的比重相對(duì)更高（87%）。雇員醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的種類，2020年美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)滲透率為67.3%，其中雇主購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)滲透率為54.4%，而個(gè)人直接購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)滲透率為10.5%。2.醫(yī)療費(fèi)用支出情況：逐年提升且遠(yuǎn)高于其他國(guó)家美國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用最高的國(guó)家，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，門診服務(wù)、急診服務(wù)、住院費(fèi)用均較高。2020年美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用3.8萬(wàn)億美元，自1960年以來(lái)復(fù)合增速高達(dá)8.7%，人均衛(wèi)生費(fèi)用為11582美元，1960年以來(lái)CAGR為7.7%，59年來(lái)保持較高的增長(zhǎng)。衛(wèi)生費(fèi)用的增速超越GDP的增速，因此導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重持續(xù)提升，2020年達(dá)到17.7%，遠(yuǎn)高于全球水平，且高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，且高于歐洲高福利國(guó)家的瑞士，是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的英國(guó)兩倍有余。美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的增加和對(duì)醫(yī)療供給方的支付水平偏高有關(guān)。從醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源看，醫(yī)療保險(xiǎn)是最主要的支付方，2019年貢獻(xiàn)73%的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，其中私人醫(yī)療保險(xiǎn)占比31%，較1960年的20.8%提高10個(gè)百分點(diǎn)；而公共醫(yī)療保險(xiǎn)貢獻(xiàn)42%（Medicare21%、Medicaid聯(lián)邦資金10%、Medicaid州政府6%、其他公共醫(yī)療保險(xiǎn)4%）；而個(gè)人現(xiàn)金支出占比僅為11%，相較于1960年的47.1%大幅下滑。從醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)院費(fèi)用占比最大，其次是醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)，2020年二者共同占比51%，較1998年的60.1%略有下行，其次是處方藥（10%）、護(hù)理費(fèi)用（5%）、護(hù)士費(fèi)用（5%）等。（三）德法日：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以國(guó)家強(qiáng)制的原則籌集國(guó)家大部分的醫(yī)療費(fèi)用，采取市場(chǎng)和計(jì)劃相結(jié)合，衛(wèi)生費(fèi)用主要來(lái)源于社會(huì)保險(xiǎn)，且覆蓋人群相對(duì)較高。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，于1883年、1884年、1889年分別頒布了疾病保險(xiǎn)法、意外傷害保險(xiǎn)法、傷殘老年保險(xiǎn)法等，目前德國(guó)整體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)是作為社會(huì)責(zé)任共同體，保持和恢復(fù)參保人的健康或改善其健康狀況，為參保人提供全面的醫(yī)療健康管理費(fèi)用，根據(jù)實(shí)物待遇原則（