急性腎梗死的診斷與治療

急性腎梗死的診斷與治療第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六討論1、目前最可能的診斷？2、下一步應行何檢查進一步明確腹痛原因？第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六急性腎梗死的診斷與治療泌尿外科滿濤第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

急性腎梗死（acuterenalinfarction，ATI）主要指腎組織因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六流行病學

急性腎梗死臨床少見，歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842），亞洲為0.004%（20/481540）。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病因腎臟血供主要由腎動脈供給，側支血管細少，一旦動脈急性阻塞極易發(fā)生缺血梗死，呈楔形凝固性壞死灶。栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支是急性腎梗死的常見原因，栓子主要來源于心臟，多繼發(fā)于風濕性心臟病、心律失常、細菌性心內膜炎、動脈粥樣硬化等，少數為脂肪及腫瘤栓子。腎動脈血栓形成也常導致急性腎梗死，血栓可在腎動脈損傷、先天性腎動脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎上發(fā)生。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)急性腎梗死病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似于腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓約60%的病人短期內出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2～3周后可恢復正常，部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓。腎動脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎功能衰竭緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全，急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動脈或孤立腎的腎動脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭，常需立即血透，如不能盡快開通閉塞動脈，則預后不良。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查血液檢查可見血白細胞總數增加，核左移；血清乳酸脫氫酶增高,血漿轉氨酶輕度升高；谷草轉氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢復正常，堿性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢復正常。血中腎素-血管緊張素升高。腎功能衰竭時腎功能檢查明顯異常。尿液檢查可見血尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、鏡下血尿，少數患者出現(xiàn)膿尿。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六影像學檢查X線①腹平片；②靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓塞很有價值；③腎動脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學檢查99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像顯示患側腎血流灌注曲線低平，無灌注峰，患腎顯影淡而且低于周圍組織，形成“黑洞”；后期側支循環(huán)形成，則出現(xiàn)不均勻顯像，晚期腎動脈未獲再通者，則出現(xiàn)腎萎縮。計算機化斷層顯像（CT）或磁共振顯像（MRI）

可顯示腎實質缺血壞死改變,是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。超聲心動圖

有助于篩查有無心源性栓子，動態(tài)觀察室壁運動，并可監(jiān)測心臟節(jié)律。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六診斷

腎動脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細小的腎動脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應提高警惕，凡有下述情況應疑及本病的可能性：1.有腎梗死的致病因素。2.持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。3.突然出現(xiàn)的血尿。4.不明原因的進行性加重的氮質血癥及難治性高血壓。5.不明原因的血清酶學增高。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應行有關影像學檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動脈造影。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別急性膽囊炎患者查體Murphy征陽性，腹部B超可見到膽囊炎癥或膽結石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀”，血、尿淀粉酶的增高及動態(tài)曲線有確診意義。與其他腎臟疾病鑒別腎結石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征，但腎功能受損輕微或正常，無高血壓及血清酶學增高。與其他部位動脈栓塞鑒別腸系膜動脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。動態(tài)觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動脈造影是確診的“金標準”。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六治療

各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療，目標是保存腎功能以及預防和治療腎素介導的高血壓。腎動脈血栓形成和栓塞治療的關鍵是盡快開通閉塞血管，恢復腎血流。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六1.外科治療是否進行外科手術，應考慮患者全身情況及耐受程度。手術盡可能選擇腎動脈堵塞12小時以內，時間越長腎功能恢復的可能性越低。12～18h內手術的腎功能恢復僅50%，時間再延遲者，腎功能可能無法恢復。手術主要適應證是：①外傷性腎動脈閉塞。②雙側腎動脈主干或大分支閉塞。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六2.介入性治療選擇性腎動脈造影術是腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓及成形術，是目前較為有效安全的方法。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動脈（多取右側），用特制的腎動脈造影導管、取栓用導管或球囊導管至腎動脈閉塞處，按需要行動脈內抽吸栓子、溶栓或球囊擴張術。第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六3.內科治療（1）靜脈全身溶栓適應證：所有腎動脈血栓形成或栓塞患者均適用。禁忌證：①高齡患者，一般認為年齡>75歲不宜行靜脈溶栓治療。②出血傾向。③半年內深部組織外傷或穿刺病史。④半年內腦血管意外病史。⑤溶栓劑過敏。⑥不能控制的高血壓。（2）抗凝治療常規(guī)給予抗凝治療，以防栓塞再次發(fā)生。住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈給藥，長期應用可給予華法林，用藥劑量要求個性化并監(jiān)測國際標準化比值。（3）對癥治療①高血壓的治療血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類藥物在擴張全身動脈的同時也擴張出球小動脈，當入球小動脈的灌