醫(yī)學(xué)專題-保留神經(jīng)直腸癌根治術(shù)講解

保留(bǎoliú)神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)臨床腫瘤學(xué)院

顧晉第一頁，共三十七頁。編輯課件進展(jìnzhǎn)期直腸癌近年來

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第二頁，共三十七頁。編輯課件TME及廣泛(guǎngfàn)淋巴結(jié)

清掃術(shù)的問題泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)功能障礙性功能障礙肛門括約肌失調(diào)第三頁，共三十七頁。編輯課件Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四頁，共三十七頁。編輯課件直腸的淋巴引流(yǐnliú)和神經(jīng)支配直腸中下段瘤直腸上動脈(dòngmài)腸系膜下動脈腹主動脈旁側(cè)方淋巴引流直腸側(cè)韌帶（直腸中血管）髂總和髂內(nèi)腹主動脈旁淋巴結(jié)第五頁，共三十七頁。編輯課件PANP與根治性廣泛(guǎngfàn)

淋巴結(jié)清除術(shù)低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯(qīnfàn)高于高位直腸癌直腸上血管腹主動脈旁低位直腸癌的淋巴結(jié)直腸中動脈及髂內(nèi)髂總血管分布第六頁，共三十七頁。編輯課件植物神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)

分布內(nèi)臟，心血管系和腺體分為感覺(gǎnjué)和運動神經(jīng)內(nèi)臟運動纖維植物神經(jīng)植物神經(jīng)交感部---中樞位于胸腰副交感---中樞位于腰骶部

第七頁，共三十七頁。編輯課件下腹神經(jīng)(shénjīng)特征粗大位置固定，腹主動脈分叉處呈網(wǎng)狀聯(lián)系分叉后左右下腹神經(jīng)(shénjīng)還有較大分支射精功能第八頁，共三十七頁。編輯課件骨盆(gǔpén)內(nèi)臟神經(jīng)特征細小，發(fā)自骶前孔2—4在側(cè)韌帶處應(yīng)注意細小叢狀纖維與直腸中動脈交叉的細小纖維應(yīng)保護側(cè)韌帶附近盡量貼近(tiējìn)直腸側(cè)壁骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司陰莖勃起第九頁，共三十七頁。編輯課件第十頁，共三十七頁。編輯課件第十一頁，共三十七頁。編輯課件第十二頁，共三十七頁。編輯課件第十三頁，共三十七頁。編輯課件第十四頁，共三十七頁。編輯課件第十五頁，共三十七頁。編輯課件男性(nánxìng)生殖功能勃起(bóqǐ)（Erection)--骨盆內(nèi)臟神經(jīng)射精（Ejaculation)--下腹神經(jīng)第十六頁，共三十七頁。編輯課件NVB

血管(xuèguǎn)分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管(xuèguǎn)束（

NVB）極細纖維與供應(yīng)前列腺，精囊，膀胱頸部及尿道血管伴行共同鑲嵌于致密(zhìmì)的纖維脂肪結(jié)締組織中第十七頁，共三十七頁。編輯課件生殖(shēngzhí)功能障礙勃起(bóqǐ)射精第十八頁，共三十七頁。編輯課件第十九頁，共三十七頁。編輯課件PANP對泌尿功能(gōngnéng)的影響尿失禁尿潴留尿頻殘余(cányú)尿---可測量第二十頁，共三十七頁。編輯課件PANP的分型（Moriya,1995)Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)（TPAN)Ⅱ型：全部保留骨盆神經(jīng)。切斷(qiēduàn)交感神經(jīng)（CPPN)Ⅲ型：部分保留骨盆神經(jīng)（PPPN)第二十一頁，共三十七頁。編輯課件PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)Ⅱ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè)骨盆(gǔpén)神經(jīng)叢Ⅲ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè)骨盆神經(jīng)叢IV型：完全切斷骨盆神經(jīng)第二十二頁，共三十七頁。編輯課件PANP的適應(yīng)(shìyìng)證Age<60yrs,,maleI型：腫瘤僅侵犯(qīnfàn)粘膜及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十三頁，共三十七頁。編輯課件PANP的適應(yīng)(shìyìng)證III型：腹膜返折以下腫瘤(zhǒngliú)，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（限于單側(cè)）IV型：腹膜返折以下環(huán)行生長腫瘤穿透腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十四頁，共三十七頁。編輯課件PANP的術(shù)前準備(zhǔnbèi)EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第二十五頁，共三十七頁。編輯課件III型較易完成III型僅保留單側(cè)預(yù)保留神經(jīng)的一側(cè)盡量在完整切除病灶前題下貼近直腸側(cè)韌帶以下(yǐxià)應(yīng)注意第二十六頁，共三十七頁。編輯課件PANP術(shù)后泌尿生殖(shēngzhí)功能的判斷術(shù)前及手術(shù)半年后進行(jìnxíng)（術(shù)后6--12個月）問卷形式面談缺乏有效的生理指標第二十七頁，共三十七頁。編輯課件泌尿功能障礙(-）功能正常，無泌尿功能障礙(+)輕度功能障礙，尿頻，殘余(cányú)尿<=50ml(++)中度功能障礙，尿頻，殘余尿>50ml(+++）嚴重功能障礙，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八頁，共三十七頁。編輯課件PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第二十九頁，共三十七頁。編輯課件PANP的療效(liáoxiào)評價Mortya306例PANP復(fù)發(fā)21%，多為DukesC期病人DukesA、B期病人復(fù)發(fā)率低，與廣泛(guǎngfàn)淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高第三十頁，共三十七頁。編輯課件傳統(tǒng)根治(gēnzhì)手術(shù)泌尿功能低下30--70%陽痿(yángwěi)18--34%無射精19--59%第三十一頁，共三十七頁。編輯課件PANP保留泌尿及生殖(shēngzhí)功能Moriya（1995）17例雙下腹神經(jīng)保留，僅1例陽痿PANPI型11例中僅1例射精障礙多數(shù)患者(huànzhě)的泌尿及生殖功能得到保護第三十二頁，共三十七頁。編輯課件*Saito術(shù)前放療(fànɡliáo)+PANP

5年生存80.9%，局部復(fù)發(fā)(fùfā)6.7%*Hajo廣泛淋巴結(jié)廓清術(shù)5年生存DukesB88%DukesC61%局部復(fù)發(fā)6%第三十三頁，共三十七頁。編輯課件PANP與根治性廣泛(guǎngfàn)淋巴結(jié)清除術(shù)

Yamakoshi(1997)28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近(fùjìn)淋巴結(jié)切除（知情同意）腸系膜下叢LN(+)70.4%腹主動脈叢LN(+)66.7%上下腹神經(jīng)叢LN(+)50.0%右側(cè)下腹神經(jīng)LN(+)35.7%第三十四頁，共三十七頁。編輯課件PANP并發(fā)癥吻合口瘺0-17.4%傷口裂開(lièkāi)6.3%麻痹性腸梗阻11%尿路感染11-16%切口感染較高第三十五頁，共三十七頁。編輯課件結(jié)論PANP提高術(shù)后病人生活質(zhì)量PANP適應(yīng)證的選擇十分重要環(huán)行(huánxíng)生長侵及腸壁，疑有轉(zhuǎn)移不適合做PANP并發(fā)癥少PANP正在探討之中第三十六頁，共三十七頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高