開放性骨折的治療原則

學習目的熟悉開放性骨折的基本概念及理論定義和損傷的特點損傷的病因和機制微生物學分類掌握開放性骨折的治療原則和方法掌握開放性骨折的康復方法了解開放性骨折的并發(fā)癥和特殊情況下的處理當前第1頁\共有26頁\編于星期三\4點概論定義：開放性骨折是指骨折同時合并周圍軟組織和皮膚的嚴重損傷，骨折與外界環(huán)境相同。特點：骨折軟組織損傷血管神經(jīng)損傷傷口污染潛在開放骨折：如果骨折附近存在開放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應該按開放骨折原則處理。

當前第2頁\共有26頁\編于星期三\4點歷史回顧開放性骨折的治療經(jīng)歷了的四個時代（Tscherne描述）挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能挽救生命：一個世紀以前，開放性骨折意味著截肢和死亡，挽救生命是治療的中心。第一次世界大戰(zhàn)，股骨開放性骨折高達到70%。保全肢體：二次世界大戰(zhàn)時期。Trueta于1939年提出開放性感染的最大風險是肌肉組織，而不是骨骼。提倡徹底清除失去活力的組織。指導了第二次世界大戰(zhàn)開放性損傷的救治防止感染：二十世紀六十年代中期，人們的注意力集中在防止感染和應用抗菌素上。保存功能：目前已進入了第四個時代，即開放性骨折后的保存功能時代。當前第3頁\共有26頁\編于星期三\4點微生物與感染開放性傷口的污染休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死壞死組織為細菌繁殖提供了良好的介質分泌物培養(yǎng)可明確微生物的種類和性質早期的傷口系污染造成，人院后多數(shù)病人轉變?yōu)楂@得性院內(nèi)感染早期傷口覆蓋可有效控制感染強調控制院內(nèi)感染當前第4頁\共有26頁\編于星期三\4點I型：肌肉輕微挫傷沒有擠壓傷骨折簡單皮膚創(chuàng)面清潔創(chuàng)口小于1cmGustilo1976Gustilo分型當前第5頁\共有26頁\編于星期三\4點Ⅱ型：肌肉損傷不嚴重皮膚裂口大于1cm

輕到中度擠壓傷骨折輕度粉碎Gustilo1976當前第6頁\共有26頁\編于星期三\4點

軟組織廣泛損傷，累及皮膚、肌肉和神經(jīng)血管高能量損傷嚴重擠壓骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺損的骨折，槍傷、外傷性截肢，有泥土污染的農(nóng)場外傷III型：Gustilo1976當前第7頁\共有26頁\編于星期三\4點IIIA型：盡管軟組織廣泛撕裂，或形成多個皮瓣，但有足夠的軟組織覆蓋創(chuàng)面。

感染率4%

截肢率0%Gustilo,Mendoza,Willians1984當前第8頁\共有26頁\編于星期三\4點IIIB型：軟組織損傷廣泛，骨膜剝離，骨骼外露

傷口嚴重污染感染率52%

截肢率16%Gustilo,Mendoza,Willians1984

當前第9頁\共有26頁\編于星期三\4點IIIC型：

開放性骨折伴動脈損傷需要修復感染率42%

截肢率42%Gustilo,Mendoza,Willians1984

當前第10頁\共有26頁\編于星期三\4點治療原則總原則：搶救生命、保全肢體、保留功能控制感染固定骨折軟組織覆蓋主張分期治療

Ⅰ期手術的目的：重復清創(chuàng)防止感染骨折固定

Ⅱ期手術的目的：皮膚覆蓋軟組織修復骨重建開放性骨折的分期治療

ABC評價（根據(jù)ATSL：呼吸道、呼吸、循環(huán)）1初步評估急診室處理傷口包扎和骨折固定2一期手術傷口清創(chuàng)期骨折固定3二期手術皮膚和軟組織重建骨重建4功能康復當前第11頁\共有26頁\編于星期三\4點傷口的初步評估和處理損傷史、損傷機制血管神經(jīng)損傷皮膚傷口的大小肌肉擠壓或缺失程度骨膜剝離、骨壞死情況骨折類型和骨丟失情況傷口污染程度骨膜間室綜合癥當前第12頁\共有26頁\編于星期三\4點一期手術目的：保全肢體和生命；傷口清創(chuàng)；判定損傷類類型；固定骨折時間：主張控制在6-8小時之內(nèi)，超過6-8小時細菌足量生長導致早期感染。損傷帶的評估：與皮膚損傷相對應的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實際情況。如：股骨干開放性骨折清創(chuàng)原則：去除所有異物，所有壞死組織，降低感染。軟組織活性的術中判定：顏色灰暗、失去彈性、殘端無出血、刺激無收縮。大的血管、神經(jīng)盡可能保留并予以修復徹底沖洗傷口。如：GustiloⅢ型的開放性傷口，推薦使用10L的生理鹽水沖洗。必要時可以重復清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)或灌洗是首要任務！當前第13頁\共有26頁\編于星期三\4點創(chuàng)面的沖洗創(chuàng)面污染較輕的傷口可直接高壓沖洗創(chuàng)面污染重的傷口慎用高壓沖洗，因為異物、壞死組織等容易壓入深層組織

當前第14頁\共有26頁\編于星期三\4點抗生素的使用原則在開放性骨折中，抗生素的治療作用是明確的，但對藥物的選擇、給藥途經(jīng)、持續(xù)給藥的時間仍有爭議。清創(chuàng)前后均進行細菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏試驗結果及時調整敏感的抗生素重視局部用藥

抗生素骨水泥鏈珠局部高抗生度濃度封閉創(chuàng)面

當前第15頁\共有26頁\編于星期三\4點一期關閉創(chuàng)口的條件血供正常所有組織都有活力污染很小縫合沒有張力沒有死腔多發(fā)性損傷者沒有全身缺氧當前第16頁\共有26頁\編于星期三\4點VAC創(chuàng)面一期覆蓋技術封閉式負壓系統(tǒng)持續(xù)引流封閉創(chuàng)面

減輕組織腫脹促進幼芽組織增生利于分期覆蓋創(chuàng)面當前第17頁\共有26頁\編于星期三\4點一期處理骨折固定根據(jù)損傷的范圍、骨折的部位和骨折的類型確定臨時固定還是永久性固定GustiloI型骨折經(jīng)過嚴格的清創(chuàng)術后，可以按閉合性骨折處理，進行接骨板、髓內(nèi)釘?shù)裙潭▽τ贕ustiloII型和IIIA型開放性骨折治療的爭議較大，傷后時間短、污染輕者，徹底清創(chuàng)后一期固定的成功率較高，相反繼發(fā)感染的幾率較高，建議臨時外固定GustiloIIIB和IIIC型損傷，骨折粉碎程度重，軟組織損傷廣泛，甚至伴隨著血管神經(jīng)損傷，臨時外固定是可靠的選擇。當前第18頁\共有26頁\編于星期三\4點一期處理骨折內(nèi)固定的選擇接骨板固定：尺橈骨骨折；肱骨骨折，圍關節(jié)骨折等適于鋼板固定。鎖定接骨板、圍關節(jié)解剖接骨板固定堅強，軟組織損傷小。髓內(nèi)釘固定：適于下肢干性骨折，如：股骨干、脛骨干骨折。軸心固定，畸形愈合率低，醫(yī)源性軟組織損傷小，利于骨愈合。外固定架：臨時固定：骨折制動，防止軟組織進一步損傷，利于控制感染，促進組織修復。當前第19頁\共有26頁\編于星期三\4點“生物學”接骨術

暴露小間接復位恢復長度、軸線和旋轉排列使用橋式鋼板或髓內(nèi)釘骨折通過骨痂形成而愈合1W2M6M9M當前第20頁\共有26頁\編于星期三\4點外固定：適應征

開放性骨折

3b,3c,2(?)型閉合性骨折，軟組織損傷嚴重臨時超關節(jié)固定當前第21頁\共有26頁\編于星期三\4點外固定：利與弊不需解剖分離軟組織調節(jié)的靈活性高有一定彈性釘?shù)栏腥镜奈ｋU當前第22頁\共有26頁\編于星期三\4點二期處理－－軟組織覆蓋當前第23頁\共有26頁\編于星期三\4點開放性股骨干骨折－－外固定架臨時固定?7天后炎癥得到有效控制髓內(nèi)固定當前第24頁\共有26頁\編于星期三\4點

上肢：只要有可能重建，就沒有指征截肢，上肢的任何一項