急性左心衰演示

（優(yōu)選）急性左心衰課件當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的定義、分類急性左心衰的診斷和藥物治療急性右心衰的診斷和藥物治療急性心衰的非藥物治療急性心衰的基礎(chǔ)疾病治療急性心衰的合并癥處理當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)定義、分類一、定義

因急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛘咛幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。

二、分類1、急性左心衰竭2.

急性右心衰竭：右心室梗死、急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病3.非心原性急性心衰：高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓大塊肺栓塞等當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動(dòng)脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理

緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過速(

室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心

房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快

速心室率、室上性心動(dòng)過速以及

嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人:冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：原來心功能正常,出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克：（1）持續(xù)低血壓:收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài):①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查心超：了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測(cè)90%BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測(cè)值90%（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭NT-proBNP的最優(yōu)截定點(diǎn)

形式年齡（年）最優(yōu)截定點(diǎn)（ng/L）診斷（納入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年齡依賴性300EurHeartJ2006;27:330-337當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌壞死標(biāo)志物：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)

作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。如肌紅蛋白升高后六小時(shí)cTnT正常可排除心肌梗死(4)心臟脂肪酸結(jié)合蛋白:在胸痛發(fā)作后1-3h在血液中被發(fā)現(xiàn)，6-8h達(dá)到峰值，24-30h內(nèi)恢復(fù).當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)12主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)Killip法分級(jí)13當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)Forrester法分級(jí)14當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)臨床程度分級(jí)15當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法

（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：病情危重經(jīng)治療病情仍無明顯好轉(zhuǎn)者采用

（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療位置前移？當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的鑒別診斷

急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的治療治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）、出入量管理等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的一般處理

體位四肢交換綁扎?吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）

做好救治的準(zhǔn)備工作飲食：應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓

出入量管理：保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀

當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的藥物治療一、鎮(zhèn)靜劑（Ⅱa類，C級(jí)）二、支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級(jí)）三、利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）四、血管擴(kuò)張藥物五、正性肌力藥物

當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑此情況注意為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50～100mg肌肉注射。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（二）支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

1)硝酸酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（2）硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療

（3）rhBNP（重組人B型利鈉肽）

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行Ы档脱茏枇Γ档秃筘?fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)藥物治療（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn) 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。

嚴(yán)重低氧血癥當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?/p>

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療

4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫。對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)非藥物治療

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性

休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心?。?/p>

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?/p>

（2）主動(dòng)脈瘤；

（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；

（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；

（5）嚴(yán)重血小板缺乏。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)非藥物治療（二）機(jī)械通氣

1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。

在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。

當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)非藥物治療（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：

（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。（體外模式人工肺氧合器（ECMO)、心室輔助泵）

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）(五)外科手術(shù)當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高

、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜

脈注射β受體阻滯劑。(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診

介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或

Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助

支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得

到有效緩解后進(jìn)行。

當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。可應(yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。3.積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾??；（2）藥物應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。

當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期三\4點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。2.藥物應(yīng)用：

糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。

維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和