標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)演示文稿

標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)演示文稿當(dāng)前第1頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)當(dāng)前第2頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)

與

抗代謝藥物小梁切除術(shù)

張波洲朝聚眼科當(dāng)前第3頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)導(dǎo)言過去：1869-1968(全層穿透性濾過手術(shù))1968-1980(小梁切除術(shù)的興起及與全層濾過手術(shù)的比較)

濾過性手術(shù)的歷史

McKenzie鞏膜切開術(shù)1857Critchett虹膜固定術(shù)1869VonGraefer濾過泡1869DeWecker前鞏膜切開術(shù)1906LaGrange鞏膜虹膜切術(shù)1907Holth虹膜嵌頓術(shù)1909Elliot角膜緣環(huán)鉆術(shù)1924Preziosi熱鞏膜切開術(shù)1958Scheie熱鞏膜切開與虹膜切除術(shù)1962Iliff&Hass后唇鞏膜切除術(shù)

1968Cairn小梁切除術(shù)

當(dāng)前第4頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)導(dǎo)言現(xiàn)在：1980—1999改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)(全層濾過手術(shù)的衰落）小梁手術(shù)改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)(穿透性)非穿透性小梁手術(shù)粘小管切除術(shù)藥物性調(diào)節(jié)非藥物性深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入5FU小切口小梁切除深層鞏膜切除聯(lián)合SKGel植入MMC全氟丙烷其他羊膜植入多聚四氟乙烯合成網(wǎng)狀植入物

當(dāng)前第5頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)高危失敗眼與難治性青光眼難治性青光眼

復(fù)合式小梁切除術(shù)現(xiàn)代房水分流手術(shù)睫狀體光凝改良標(biāo)準(zhǔn)小梁非限制性(Molteno)或

+限制性(Ahmed)激光+手術(shù)藥物性與非藥物性調(diào)節(jié)(內(nèi)窺鏡）當(dāng)前第6頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)未來：21世紀(jì)初青光眼手術(shù)趨向

改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）復(fù)合式小梁切除術(shù)（抗纖劑）非穿透性小梁手術(shù)現(xiàn)代房水分流植入物手術(shù)內(nèi)窺鏡顯微房角——小梁激光與手術(shù)青光眼手術(shù)的創(chuàng)口愈合藥物調(diào)節(jié)當(dāng)前第7頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)小梁切除術(shù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)

(Cairn基礎(chǔ)技術(shù)，1968)改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)（非難治性青光眼）復(fù)合式小梁切除術(shù)（難治性青光眼）當(dāng)前第8頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)一、傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)鞏膜瓣：5x5x5mm,?厚切除Schlemm管和小梁組織（4mmx1.0—1.5mm）

鞏膜瓣縫合4—5針當(dāng)前第9頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)二、現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)手術(shù)位置選擇（正上方12:00）上直肌牽引固定縫線（10mm）

當(dāng)前第10頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)球結(jié)膜—Tenon囊瓣以角膜緣為基底的高位結(jié)膜瓣8mm分層剪開10-12mm，5mm以穹隆為基底的結(jié)膜瓣（8mm,6x8mm)當(dāng)前第12頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)鞏膜瓣（顯微鏡下操作）

長方形4x3mm,?厚三角形邊長為3mm,1/2厚

剖入角膜內(nèi)至少1mm當(dāng)前第15頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)前房穿刺

顳下方角膜緣內(nèi)1—2mm傾斜、平行虹膜面穿刺刀尖指向下方6:00當(dāng)前第20頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)角膜—小梁切除后切口(灰藍(lán)色帶與白色帶交界)前切口(透明角膜帶與灰藍(lán)色帶交界或向前達(dá)透明角膜內(nèi))3-2mmx1-1.5mm邊緣有覆蓋當(dāng)前第22頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)周邊虹膜切除夾起淺色虹膜組織剪除至少2mm虹膜組織注意瞳孔緣形狀和位置當(dāng)前第28頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)鞏膜瓣相對牢固縫合

與外置可拆除縫線方形瓣:4-5針，其中2-3針可拆三角形瓣:3針，其中2針可拆固定縫線跨度要大埋藏，備術(shù)后激光拆線當(dāng)前第32頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)外置鞏膜瓣可拆除縫線

(Wilson或Cohen法)當(dāng)前第34頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)重建前房檢查房水滲漏量當(dāng)前第48頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)球結(jié)膜—Tenon囊瓣縫合以角膜緣為基底結(jié)膜瓣原位、分層以穹隆為基底結(jié)膜瓣當(dāng)前第50頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)抗代謝藥物與小梁切除術(shù)

（復(fù)合式)

組織切割后，隨之在有限時間內(nèi)發(fā)生一系列復(fù)雜、自然的生物學(xué)反應(yīng)過程，實質(zhì)上是重建組織連續(xù)性和修復(fù)的動態(tài)過程，最終導(dǎo)致瘢痕愈合。涉及多種細(xì)胞類型、組織因子、生長因子及反饋環(huán)當(dāng)前第54頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)傷口愈合過程

凝塊形成期(12-24小時)損傷

血液蛋白移動

血管滲透性增加

血小板凝固因子纖維蛋白凝塊

局部組織激素因子釋放

血漿纖維蛋白原釋放

增殖期(24小時——11天)巨噬細(xì)胞凝塊(清創(chuàng)、抗感染)多種因子

成纖維細(xì)胞游走、增殖、合成膠原蛋白(原骨膠原及原膠原蛋白)

肉芽腫期(初期纖維血管組織，10天左右)未成熟可溶性膠原蛋白血管形成因子肉芽組織增殖的成纖維細(xì)胞

瘢痕形成期(膠原及塑造期)膠原交聯(lián)和溶解，肉芽組織收縮當(dāng)前第55頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)傷口愈合過程的順序圖解

損傷

補(bǔ)體（防御素)

激動素類(激肽)

纖維蛋白

凝結(jié)

血小板

纖維蛋白分解產(chǎn)物

炎癥

清創(chuàng)，抵御感染粒性白血球

成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞新生血管生長收縮膠原溶解膠原合成（重建）蛋白多糖合成傷口愈合

當(dāng)前第56頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)手術(shù)失敗的常見原因內(nèi)阻賽（瘺口）：少見外阻塞：常見球結(jié)膜Tenon囊與淺層鞏膜界面的瘢痕鞏膜瓣邊緣與鞏膜床的“痂”形成包裹樣囊狀泡（Tenon囊囊腫）當(dāng)前第57頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)影響小梁切除術(shù)傷口愈合的危險因素患者個體特征(年齡、肥瘦、種族)患眼的特征(房水特征，長期局部應(yīng)用抗青光眼藥物，長期慢性結(jié)膜炎癥)青光眼類型手術(shù)因素年齡：<60-40歲(低)<40-20(中)<20(高)種族：黑人，亞洲深色素人種活動性葡萄膜炎青光眼先天性嬰幼兒青光眼新生血管性青光眼外傷性青光眼無晶體與人工晶體青光眼ICE綜合征濾過性手術(shù)失敗鞏膜捆扎術(shù)后角膜移植術(shù)后球結(jié)膜慢性炎癥與廣泛瘢痕

當(dāng)前第58頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)傷口愈合的藥物調(diào)節(jié)及其機(jī)制

（天然或合成的抗纖化合物)皮質(zhì)類固醇：減緩上皮化，血管形成及膠原合成速率(頭3天)抗代謝抗腫瘤藥物（5FU，MMC）抑制膠原蛋白交聯(lián)藥物低毒、長效緩釋藥物當(dāng)前第59頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)抑制傷口愈合的藥物及其在不同時期的影響

損傷炎癥血管擴(kuò)張，血管滲透性增加非甾體類抗炎藥細(xì)胞浸潤類固醇藥物凝血溶栓藥、尿激酶、鏈激酶、tPA

成纖維細(xì)胞移行和增生抗代謝抗腫瘤藥物(5FU,MMC)

新生血管形成魚精蛋白、肝素和可的松膠原交聯(lián)D-青霉胺(瘢痕形成)B-氨基丙晴秋水仙堿

當(dāng)前第60頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)輔助抗代謝藥物

輔助應(yīng)用抗代謝藥物的小梁切除術(shù)，因藥物結(jié)構(gòu)上與核酸相似，競爭性干擾DNA、RNA蛋白合成或細(xì)胞分裂，非特異性抑制代謝活躍的成纖維細(xì)胞增生5FU及其代謝產(chǎn)物MMC(爭光霉素、阿霉素、紅比霉素、道諾紅霉素)天然植物生物堿(高三尖杉酯堿、長春新堿、長春花堿）當(dāng)前第61頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)5FU(嘧啶類似物)作用機(jī)制競爭性抑制胸苷酸合成，阻斷DNA合成選擇性作用于細(xì)胞周期“S”期，接觸期結(jié)束后未處于S期的非主動復(fù)制DNA細(xì)胞仍可再生；抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成和瘢痕抑制角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞復(fù)制上皮細(xì)胞毒性是最常見并發(fā)癥當(dāng)前第62頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)5FU臨床應(yīng)用

適用于低中危青光眼方法1.多次結(jié)膜下注射(對側(cè)180度)5mgqdx7,qodx3，總劑量50mg成功率26.9-77.9%(60-90%)2.術(shù)中單次應(yīng)用：25-50mg/ml,結(jié)膜瓣或鞏膜瓣下5’，術(shù)后尚需結(jié)膜下注射5mggdx5當(dāng)前第64頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)MMC的作用機(jī)制烷基化抗腫瘤抗生素，作用于細(xì)胞周期的“G1”后期和“S”早期，主動抑制所有細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞亦不能赦免）和整個細(xì)胞周期，一旦脫離接觸細(xì)胞亦不能再生。MMC起著與DNA交聯(lián)及抑制DNA合成，抑制RNA依賴性DNA合成，抑制細(xì)胞減數(shù)有絲分裂和蛋白合成，減少膠原產(chǎn)生，具有血管內(nèi)皮細(xì)胞和睫狀體上皮細(xì)胞毒性等作用。MMC抑制成纖維細(xì)胞增生效力比5FU高100倍，長時間抑制甚至引起細(xì)胞不可逆死亡當(dāng)前第65頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)MMC的臨床應(yīng)用適用于高危及難治性青光眼優(yōu)點(diǎn)：較優(yōu)的術(shù)后降壓效應(yīng)和較高的成功率較少角膜上皮及內(nèi)皮細(xì)胞毒性無需每日結(jié)膜下注射，使用方便方法：術(shù)中單次使用，濃度0.2-0.4mg/ml(低-中劑量);時間2’-4’;組織海綿或棉卷塊大小4x2x1mm;置于結(jié)膜瓣或鞏膜瓣下；沖洗當(dāng)前第66頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)MMC主要并發(fā)癥無血管的薄壁微囊樣濾過泡濾過泡滲漏持續(xù)性低眼壓低眼壓性黃斑病變當(dāng)前第67頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第68頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)薄壁囊狀泡的

轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣加固術(shù)

當(dāng)前第69頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有79頁\編于星期三\6點(diǎn)復(fù)合式小梁切除術(shù)

合理地組合現(xiàn)代小梁切除術(shù)的若干新技術(shù)和術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，有效地減少潛在并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率概念：術(shù)中抗代謝藥物應(yīng)用鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除縫線

術(shù)后定量拆除外置鞏膜