淺論前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性

淺論前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性

【論文關(guān)鍵詞】終板；脊柱融合；頸前路；重建

【論文摘要】目的探討前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性的臨床療效。方法2002年2月至2006年8月，采用前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性87例，所有患者行減壓或病灶清除術(shù)后保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性，其中單椎體71例，雙椎9例，椎間隙植骨融合7例。將術(shù)后第一次X線片與最后一次隨訪時X線片進行對比，分析融合節(jié)段高度和頸椎曲度變化情況。結(jié)果所有病例平安度過圍手術(shù)期，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。13例于術(shù)后5～11個月內(nèi)死亡，68例患者術(shù)后獲得14～51個月隨訪，平均個月。隨訪病例植骨均于術(shù)后6～9個月骨性融合，融合率100%，融合節(jié)段高度平均降低mm(P＞)，頸椎曲度角平均降低(P＞)。結(jié)論前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性，能較好地維持融合節(jié)段高度和頸椎曲度，是前路重建頸椎穩(wěn)定性的有效方法。

頸前路減壓或病灶清除治療頸椎外傷、退變或病變已成為公認的有效方法，該術(shù)式可以進行椎管或神經(jīng)根管減壓，從而解除根性痛或脊髓受壓．但減壓或病灶清除術(shù)后需要進行椎間融合建其穩(wěn)定性［1］。2002年2月至2006年8月，采用前路保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性87例，取得了良好的臨床療效，報告如下。

1臨床資料

一般資料

本組男55例，女32例；年齡21～77歲，平均43．5歲。其中頸椎病45例，頸椎間盤突出癥7例，頸椎骨折及骨折脫位31例，頸椎腫瘤或腫瘤樣變4例；單椎體次全切或病灶清除植骨融合71例，C3椎體4例，C4椎體11例，C5椎體19例，C6椎體29例，C7椎體8例；雙椎體次全切植骨融合9例，C4-5椎體3例，C5-6椎體5例，C6-7椎體1例；椎間隙植骨融合7例，C2-3間隙1例，C3-4間隙1例C4-5間隙2例，C5-6間隙2例，C6-7間隙1例。

手術(shù)方法

氣管插管全麻，取仰臥位，頸輕度后伸。87例均選擇頸前右側(cè)斜切口，于內(nèi)臟鞘與血管鞘之間進入。C臂X線機定位，向兩側(cè)剝離頸長肌達橫突根部，顯露減壓或病灶清除節(jié)段的上下椎體，用撐開器撐開上下椎體，切除椎間盤及椎體軟骨終板，保留椎體上、下骨性終板，行減壓或病灶清除之后，取相應長度自體三面皮質(zhì)骨的髂骨支撐植骨，其中植骨塊長度較減壓或病灶清除術(shù)后測得的間隙長度長約2mm，植骨塊深度不超過1．4cm，植骨塊寬度為所取髂骨厚度。適當長度的自鎖頸椎前路鈦板固定。C臂X線機透視確認無誤，放置引流管關(guān)閉切口。術(shù)后采用頸托保護8～12周。術(shù)后第1～2d拔除引流管，即可在頸托保護下坐起活動，復查X線片滿意后出院。

統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，術(shù)后第一次X片測得融合節(jié)段高度和頸椎生理曲度角與術(shù)后最后一次隨訪時X片測得融合節(jié)段高度和頸椎生理曲度角行總體均數(shù)t檢驗，P為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

所有患者圍手術(shù)期安全。4例術(shù)后有短期吞咽不適；2例術(shù)后聲嘶，4周和6周后恢復。本組未發(fā)生椎動脈及神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血腫、感染、鈦板螺釘折斷、植入物滑脫等并發(fā)癥。6例出院后失訪，13例于術(shù)后5～11個月內(nèi)死亡，其中1例死于車禍，2例死于腫瘤病情惡化,10例死于其他內(nèi)科疾病,其余68例患者術(shù)后獲得14～51個月隨訪，平均個月。隨訪期間，觀察植骨融合情況、融合節(jié)段高度變化情況、頸椎曲度角變化情況。融合節(jié)段高度采用Emery法［2］：分別在融合節(jié)段上位椎體上方和下位椎體下方終板作一橫線，確定上、下終板的中點，兩點間垂直距離即為融合節(jié)段高度。術(shù)后第一次融合節(jié)段高度與最后一次隨訪時的融合節(jié)段高度之差即為融合節(jié)段高度丟失量。頸椎曲度角：頸7椎體下終板畫線，寰椎前后結(jié)節(jié)中點連線，由兩線的垂線相交所成的角。術(shù)后第一次所測得的角度與最后一次隨訪時所測得的角度之差即為頸椎曲度丟失量。隨訪病例均于術(shù)后6～9個月骨性融合，融合率100%。融合節(jié)段高度平均降低mm(P＞)，無統(tǒng)計學意義。頸椎曲度角平均降低(P＞)，差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

1頸椎體骨性終板的應用解剖椎體終板是椎體在生長發(fā)育過程中，椎體上、下兩面的骨骺板骨化停止后形成的呈輕度凹陷皮質(zhì)殼結(jié)構(gòu)。大體形態(tài)為中央?yún)^(qū)域較薄，四周邊緣增厚隆起，厚約0．75～1mm的環(huán)狀骨突［1］。解剖學研究發(fā)現(xiàn)：椎體終板并非真正意義上的皮質(zhì)骨，而是融合骨小梁組成的層狀多孔結(jié)構(gòu)，終板內(nèi)有大小不等的孔狀結(jié)構(gòu)，中央?yún)^(qū)較多，而周邊較少，椎體血竇與軟骨終板間有直接接觸，該結(jié)構(gòu)占整個終板面積的7％～10％。此外，大約20％～30％的血竇與軟骨終板間僅隔有小于25nm的薄層骨質(zhì)，具有相當大的通透性，使其具有較豐富的血運［3］；同時，終板并非呈完全水平狀態(tài)，而與水平面形成一夾角，稱之為終板傾斜角。該角度與頸椎生理曲度密切相關(guān)．其大小由椎體的終板形態(tài)所決定［4］。生物力學研究顯示，椎體最大強度存在于終板，終板能提供椎體40％～80％的凹入強度和20％～40％的硬度，起到結(jié)構(gòu)性支撐作用，而終板最大強度存在于上終板后部、下終板后外側(cè)區(qū)［5］。2切除終板植骨融合的弊端頸椎前路植骨融合是重建頸椎穩(wěn)定性的標準術(shù)式，為了獲得良好的骨性融合，常切除終板，在椎體松質(zhì)骨內(nèi)修成矩形骨槽作為受骨區(qū)，隨著臨床長期隨訪，植骨塊塌陷、融合節(jié)段高度明顯降低致頸椎前柱高度丟失和頸椎曲度改變發(fā)生率非常高［6］。研究發(fā)現(xiàn)，三面皮質(zhì)骨髂骨塊能承受2．5～5倍體質(zhì)量的負荷，大大超過正常情況下頸椎可能的載荷，而植骨塊吸收致其高度降低平均僅為0．8mm［7］，因此，單純植骨塊壓縮吸收所致的融合節(jié)段高度降低是有限的，術(shù)后融合節(jié)段高度明顯降低并非由于植骨塊壓縮變形和吸收所致，而是在壓應力作用下，堅強植骨塊沉陷入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，是導致術(shù)后融合節(jié)段高度明顯降低的主要原因，這與受骨區(qū)骨組織結(jié)構(gòu)的生物力學特性有關(guān)［8］，即植骨塊沉陷入椎體松質(zhì)骨內(nèi)是因受骨區(qū)終板切除后骨組織結(jié)構(gòu)的生物力學強度降低所致。國內(nèi)外學者已開展保留終板的頸前路植骨融合的實驗［3］和臨床研究［8、9］。3保留終板植骨融合能有效維持頸椎前柱高度頸椎前柱是維持和保證頸椎正常力學功能的重要結(jié)構(gòu)，維持前柱高度是獲得頸椎正常力學功能的基礎(chǔ)。前柱高度丟失，一方面引起脊柱漸進性變形，頸椎力學功能紊亂，使神經(jīng)癥狀復發(fā)、融合節(jié)段相鄰節(jié)段退變加速；另一方面引起脊髓漸進性變形，脊髓可能出現(xiàn)迂曲、折疊，產(chǎn)生新的癥狀。保留終板植骨融合由于受骨區(qū)存在皮質(zhì)骨支撐結(jié)構(gòu)，有效地阻止植骨塊沉陷，使頸前柱高度得以維持，防止了脊柱脊髓漸進性變形，為頸椎發(fā)揮正常的力學功能奠定了基礎(chǔ)，避免了術(shù)后神經(jīng)癥狀復發(fā)、融合節(jié)段相鄰節(jié)段退變加速和新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。本組病例中，融合節(jié)段高度平均降低mm(P＞)，其原因可能與植骨塊吸收有關(guān)［6］。因此，保留終板的頸椎前路融合重建頸椎穩(wěn)定性，能有效地阻止植骨塊沉陷和維持融合節(jié)段高度，防止脊柱脊髓漸進性變形，有利于頸椎的遠期穩(wěn)定。4保留終板植骨融合能有效維持頸椎曲度正常頸椎在中立位具有一定的生理前凸弧度，這種生理性前凸增加了脊柱的彈性及穩(wěn)定性，對維持頸椎正常生理功能和運動功能具有重要作用。在不同的頸椎曲度下，頸椎對承受頭顱重量產(chǎn)生的應力分布和對外力的反應是不同的，且椎體的生物力學特性也不同，研究表明，頸椎生理曲度改變直接影響到椎管的有效容積和脊髓張力，加速融合節(jié)段相鄰椎節(jié)的退變、產(chǎn)生新的臨床癥狀［10］。因此，維持頸椎生理曲度是重建頸椎遠期穩(wěn)定性的重要前提和保障，而頸椎正常生理曲度的形成和維持是由椎問盤前高后低這一特性決定的，故維持頸椎前柱高度是維持頸椎生理曲度的基礎(chǔ)。保留終板植骨融合，一方面由于受骨區(qū)存在皮質(zhì)骨支撐結(jié)構(gòu)，有效地阻止植骨塊沉陷，維持了頸椎前柱高度，為頸椎曲度維持奠定了基礎(chǔ)；另一方面，保留了終板傾斜角，有效維持了頸椎生理曲度［4］。本組病例中，頸椎曲度角平均降低(P＞)。因此，保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性，能維持頸椎生理曲度。5保留終板不影響植骨融合重建節(jié)段最終穩(wěn)定性靠植骨塊與受骨區(qū)之間的骨性融合。終板特殊的層狀多孔結(jié)構(gòu)和較大的通透性能在椎體植骨界面提供良好的血供基床［3］，從而保證了骨融合的順利完成。本組病例中，術(shù)后6～9個月骨性融合，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。因此，保留終板不影響植骨融合。6保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性的注意事項在保留終板植骨融合時，應注意：①在處理植骨床時，將骨性終板刮成粗糙面至出現(xiàn)點狀滲血以利于骨性融合；②在處理植骨塊時，須將三面皮質(zhì)植骨塊修整成形狀、高度、大小合適，尤其與終板傾斜角牢固匹配，使植骨塊與終板緊密接觸；③椎間隙撐開適度，保持對植骨塊的壓縮應力，使骨塊與椎體終板問無明顯間隙；④應盡量將植骨塊安放在終板后部承力最大的區(qū)域［11］，以降低植骨塊沉陷的發(fā)生，但不能超出椎體后緣以免壓迫脊髓。

總之，保留終板植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性，能有效地阻止植骨塊沉陷，維持頸椎前柱高度和生理曲度，防止鄰近節(jié)段及整個頸椎的進一步退變，對維持頸椎的遠期穩(wěn)定性、恢復頸椎的生物力學功能具有重要意義，是前路重建頸椎穩(wěn)定性的有效方法。

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