急性腦梗死靜脈溶栓演示

（優(yōu)選）急性腦梗死靜脈溶栓當前第1頁\共有57頁\編于星期三\5點缺血半暗帶1分鐘當前第2頁\共有57頁\編于星期三\5點

不同治療時間的功能結局(mRS0-1)當前第3頁\共有57頁\編于星期三\5點急性腦梗死再灌注治療的理由早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經損害當前第4頁\共有57頁\編于星期三\5點對策靜脈溶栓動脈去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓靜脈溶栓轉動脈去栓傳統(tǒng)抗凝、抗血小板等當前第5頁\共有57頁\編于星期三\5點腦梗死靜脈溶栓適應癥年齡18—80歲，性別不限發(fā)病3（4.5h）以內腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變臨床明確診斷為缺血性腦卒中，必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛等其它疾病鑒別當前第6頁\共有57頁\編于星期三\5點既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺（鎖骨下靜脈穿刺）近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)已口服抗凝藥INR>1.5;48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmol/L血壓:收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg腦梗死靜脈溶栓禁忌當前第7頁\共有57頁\編于星期三\5點腦梗死靜脈溶栓禁忌出血性視網膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網膜出血）或其他出血性眼部病變細菌性心內膜炎、心包炎妊娠卒中發(fā)作伴癲癇當前第8頁\共有57頁\編于星期三\5點絕對禁忌癥活動性內出血出血性素質及出血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常當前第9頁\共有57頁\編于星期三\5點相對禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內膜炎、心包炎過去10天內外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術（鎖骨下或頸靜脈）當前第10頁\共有57頁\編于星期三\5點相對禁忌癥（二）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應用抗凝劑，INR>1.3未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mL當前第11頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓中的特殊情況

?心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。?月經期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經驗)?妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經驗)當前第12頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓中的特殊情況

基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應證可適當放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復期患者應禁用溶栓治療當前第13頁\共有57頁\編于星期三\5點理想的溶栓藥物無抗原性抵抗PAI-1遠期療效好價格低纖維蛋白特異性再通率高作用快速副反應輕

給藥方便當前第14頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短（阿替普酶3-8分鐘）給藥方法復雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長（瑞替普酶13-16分鐘）當前第15頁\共有57頁\編于星期三\5點靜脈使用rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。當前第16頁\共有57頁\編于星期三\5點卒中病人早期急診治療流程急救控制中心打電話通知醫(yī)院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科預約CT確認:癥狀發(fā)生<3hours?靜脈通道，急診實驗室檢查(出凝血時間，血小板計數(shù)，(INR),凝血酶原時間(PTT),血型,血糖,鈉,鉀)，心電圖,通知卒中中心/神經內科/ICU小組確認CT已經預約(放射科醫(yī)師)當前第17頁\共有57頁\編于星期三\5點卒中病人早期急診治療流程檢查入選/排除標準：發(fā)病<3-4.5h，核對排除標準NIHSS評分,體溫,血壓,血糖

CT:排除出血及早期梗死征像卒中專業(yè)醫(yī)師的決定當前第18頁\共有57頁\編于星期三\5點知情同意病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處知情同意向家屬及患者交代治療的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能、并簽字當前第19頁\共有57頁\編于星期三\5點rtPA使用方法?國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。?在rt-PA治療過程中，以及24小時內必須嚴密監(jiān)測?24-48小時內復查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。當前第20頁\共有57頁\編于星期三\5點對血壓的要求和處理溶栓前：收縮壓>185或舒張壓>110，可以選用拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg。如血壓未降低或不能維持在預期水平(收縮壓185和舒張壓110),則不能進行rtPA溶栓。當前第21頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓中和溶栓后對血壓的要求和處理?24小時血壓監(jiān)測:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。?收縮壓180-230或舒張壓>121-140，可以選用靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓，?可以選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；?或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納。當前第22頁\共有57頁\編于星期三\5點如何減少其他出血事件切忌為取血化驗反復穿刺?密切監(jiān)測血壓?溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺?溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管?溶栓時或結束后30分鐘內盡量避免留置導尿管當前第23頁\共有57頁\編于星期三\5點1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。病情的觀察、評估及用藥注意事項（一）對病情的監(jiān)測與評估當前第24頁\共有57頁\編于星期三\5點3、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。4、復查CT時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。5、過敏反應觀察：用藥后檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素。病情的觀察、評估及用藥注意事項當前第25頁\共有57頁\編于星期三\5點6、t-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時應予以停止輸注：過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS評分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經功能惡化；嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內出血等。病情的觀察、評估及用藥注意事項當前第26頁\共有57頁\編于星期三\5點7、神經功能惡化的處理：評價新發(fā)的神經功能缺損安排急診CT

急查凝血功能根據(jù)檢查結果進行相應處理病情的觀察、評估及用藥注意事項當前第27頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓前應用抗血小板治療不是禁忌癥應用與發(fā)生癥狀性出血風險的關系尚需進一步研究現(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示增加癥狀性出血的風險建議溶栓治療后24小時內不應用抗血小板治療和抗凝治療24小時后復查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：關于合并應用抗血小板和抗凝治療阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

當前第28頁\共有57頁\編于星期三\5點不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：當前第29頁\共有57頁\編于星期三\5點后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理治療原則

一般治療：控制血壓、血糖、體溫等對癥支持治療預防其他腦血管病常見合并癥。抗凝抗栓改善腦循環(huán)、促進神經功能等

溶栓并發(fā)癥的預防及處理

腦保護心理治療

早期康復治療當前第30頁\共有57頁\編于星期三\5點（一）溶栓并發(fā)癥的預防和處理措施1、顱內出血2、血管再閉塞3、缺血再灌注損傷當前第31頁\共有57頁\編于星期三\5點1、特點（1）發(fā)生率約為6.4%-19.8%；（2）是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，死亡率高達50%；（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；（4）有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h內；（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應用）。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施顱內出血當前第32頁\共有57頁\編于星期三\5點（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關。（2）給藥時間：嚴格在時間窗內應用t-PA的出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的類型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24h內應用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關因素。大面積梗死時，即使溶栓血管也難再通，并且會使致死性顱內出血增加。因此，對CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。2、顱內出血的危險因素（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第33頁\共有57頁\編于星期三\5點（6）腦梗死的嚴重程度：許多研究證實了腦梗死嚴重程度在溶栓相關性出血中的重要性。在NINDS實驗中NIHSS評分>20分的患者其出血的概率是NIHSS評分≤5分患者的11倍.故有學者認為NIHSS評分>25分應作為溶栓的禁忌癥。（7）腦梗死部位:對于頸內動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞,由于引起的缺血程度重,Willis環(huán)參與的側支循環(huán)差，即使完全再通預后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內出血而死亡，故不應作為溶栓治療的適應癥。（8）血壓：起病24h內嚴格的血壓控制（BP<185/110mmHg）是預防溶栓后出血的重要條件。（9）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l的患者使用t-PA后其顱內出血率為25%，故有學者提出治療前血糖>22.22mmol/l也應作為溶栓的禁忌癥。（10）既往房顫史和其他心臟病史：是增加溶栓后顱內出血的獨立危險因素。（11）實驗室指標：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質性腦出血有關；APTT過分延長可能增加出血的危險，因此對合并抗凝治療的患者應密切觀察APTT，使其不超過對照組的1.5倍。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第34頁\共有57頁\編于星期三\5點3、顱內出血的可能機制（1）繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙。（2）缺血早期血管壁已經受損，恢復血供后，由于通透性增高而使血液滲出。（3）梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第35頁\共有57頁\編于星期三\5點（1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻復查CT。（3）復查血常規(guī)、血小板及凝血。（4）可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%。（5）可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

4、出血后的臨床處理（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第36頁\共有57頁\編于星期三\5點血管再閉塞1、病因及可能機制：（1）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%（2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關。（3）溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，在溶栓后短期內更為明顯。（4）血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第37頁\共有57頁\編于星期三\5點2、血管再閉塞的處理（1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關，那么溶栓前后的抗栓治療成為解決再閉塞的主要措施。（2）阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物，但應注意應用的時間窗。（3）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應在停用溶栓藥物24h后進行。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第38頁\共有57頁\編于星期三\5點缺血再灌注損傷1、特點：（1）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經功能缺損癥狀加重。（2）溶栓治療后DWI高信號和ADC低信號的缺血灶的容積可能縮小，ADC值可升高;但是,數(shù)天后還可能再擴大，ADC值還可能再降低，可能為再灌注損傷。（3）超早期溶栓及使用腦細胞保護劑可能減少再灌注損傷。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第39頁\共有57頁\編于星期三\5點2、缺血再灌注損傷的機制再灌注損傷是由于恢復灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過氧化脂質含量高,致使氧自由基積聚及代謝異常，使細胞損害加重,微血管通透性改變,細胞外Ca2+快速內流造成細胞鈣超載,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經損害加重。酸中毒、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸的釋放、炎癥反應等機制。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第40頁\共有57頁\編于星期三\5點3、再灌注損傷的處理原則（腦保護治療）不論是否溶栓（包括動脈靜脈），都應針對再灌注損傷機制，進行腦保護，如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強調同時進行腦保護治療防治再灌注損傷神經保護劑已數(shù)以百計，但是幾乎所有的保護劑在動物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗中卻難以證明并確認其保護神經的療效。目前尚無一個獨立的神經保護劑表明影響卒中的預后。使用方法：最好聯(lián)合用藥（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施當前第41頁\共有57頁\編于星期三\5點(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質過氧化，減輕再灌注損傷，如依達拉奉。(2)抗炎治療：具體機理尚無定論，但有相當多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應，可對癥給予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）

對再灌注損傷可能有一定的保護作用。（二）腦保護治療當前第42頁\共有57頁\編于星期三\5點亞低溫的腦保護實驗證實34℃對腦組織缺血有保護作用，且對心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將34℃作為控制腦溫的標準，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。亞低溫持續(xù)時間大多數(shù)主張2-5天。復溫基本上采用每1-2天升1℃的緩慢升溫方式，復溫速度每小時不超過0.1℃，若快速復溫會因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。（二）腦保護治療當前第43頁\共有57頁\編于星期三\5點腦缺血后實施亞低溫治療越早越好，具體的時間窗需根據(jù)缺血嚴重程度而定，一般認為再灌注前及中實施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷，提高亞低溫的腦保護作用。伴有嚴重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。藥物降溫無腦保護效果。（二）腦保護治療亞低溫的腦保護當前第44頁\共有57頁\編于星期三\5點由于本病發(fā)病急驟、變化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因、治療經過及疾病轉歸情況，以消除患者及家屬的思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療。特別是對溶栓治療的目的、受益、風險、可能的結局等方面進行深入細致的溝通，以求得充分理解和配合。以免當出現(xiàn)合并癥或效果不明顯時而引起患者及家屬的情緒過度變化和過激行為等。（三）心理治療當前第45頁\共有57頁\編于星期三\5點1、康復應盡早進行腦梗死患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行。2、調動患者積極性

康復實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，要求患者理解并積極投入。3、科學合理、循序漸進、持之以恒。4、重視和指導社區(qū)及家庭康復。5、注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會職能等的康復。強調心身整體康復?。ㄋ模┰缙诳祻椭委煯斍暗?6頁\共有57頁\編于星期三\5點溶栓治療后的護理（一）溶栓相關護理（二）基礎護理當前第47頁\共有57頁\編于星期三\5點1、溶栓前準備：

患者入院后應立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護，留取血、尿標本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項檢查。仔細觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及詳細記錄。溶栓治療后的護理2、溶栓治療過程中護理：

及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時按量輸入溶栓藥。選擇健側肢體較粗大的血管進行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準確，在規(guī)定時間內輸完。（一）溶栓相關護理當前第48頁\共有57頁\編于星期三\5點3、溶栓后嚴密觀察預防溶栓并發(fā)癥：①嚴密觀察患者意識、瞳孔、語言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動的變化情況及注意有無出血傾向。最初24h內30min～1h觀察并記錄以上各項指標1次。②嚴密觀察并記錄患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。③如溶栓后24h內出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙、雙側瞳孔不等圓不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內出血的可能。應立即報告醫(yī)生，并配合搶救，及時采取有效的應對措施。溶栓治療后的護理當前第49頁\共有57頁\編于星期三\5點（二）加強基礎護理1、輸液過程中絕對臥床，溶栓后應臥床休息，保持安靜狀態(tài)；2、預防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進血液循環(huán)及痰液排出。3、癱瘓肢體保持功能位，協(xié)助患者主動或被動運動、按