消化系統(tǒng)課件炎癥性腸病

炎癥性腸病智發(fā)朝教授徐智民副教授廣東省南方消化病研究所南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科概念◆炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）：是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)

非確定性炎癥性腸病:

接近10%的限制在直腸和結(jié)腸的病例不能劃分為克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎，只能定義為不確定的大腸炎。流行病學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎

克羅恩病發(fā)病率（歐美）10/105-20/1055/105-10/105起病年齡（歲）20-4015-30男：女1:11.1-1.8:1吸煙可減少此病發(fā)生可增加此病發(fā)生口服避孕藥不增加患病風(fēng)險(xiǎn)相對危險(xiǎn)系數(shù)1.9闌尾切除術(shù)無保護(hù)作用有保護(hù)作用同卵孿生8％共患率67％共患率異卵孿生0％共患率20％共患率國內(nèi)發(fā)病情況：比國外低，但逐漸升高?？赡芘c:

遺傳學(xué)免疫學(xué)腸道微生態(tài)紊亂環(huán)境因素精神心理因素

等因素相關(guān)

環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程。病因IBD的發(fā)病機(jī)制不完全明確病理：是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍，病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層。范圍：多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。臨床表現(xiàn)：主要為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。

潰瘍性結(jié)腸炎

（UlcerativeColitis,UC）臨床表現(xiàn)－病變范圍、病型、病期有關(guān)腸道表現(xiàn)：腹瀉：粘液膿血便腹痛、里急后重、便后緩解腹脹，納差體征：全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營養(yǎng)流失腸外表現(xiàn)：同Crohn’s病檢查1.血液：血紅蛋白、白細(xì)胞、血沉和C-反應(yīng)蛋白2.糞便檢查：膿細(xì)胞、潛血3.自身抗體：UC抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)CD抗釀酒酵母抗體(ASCA)4.結(jié)腸鏡檢查：見后！5.X線鋇劑灌腸檢查：見后！潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)直腸、乙狀結(jié)腸炎型 左半結(jié)腸型（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛性或全結(jié)腸型次全結(jié)腸型右側(cè)或節(jié)段性結(jié)腸炎型病變分期分布范圍活動期緩解期內(nèi)鏡下表現(xiàn)◆充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、滲出，皺襞增厚，粘膜粗糙，彌漫的細(xì)小顆粒?！粽衬ご嘈栽黾樱佑|性出血及自發(fā)性出血?！魪V泛分布的糜爛、多發(fā)性淺潰瘍。活動期初發(fā)病例：粘膜可完全恢復(fù)正常。復(fù)發(fā)型病例：

粘膜萎縮性改變炎性息肉及粘膜橋形成可同時(shí)出現(xiàn)活動期改變（慢性再燃型）持續(xù)型或重型：腸管短縮，皺襞消失，腸腔狹窄，形成“鉛管樣”腸腔。緩解期活動期UC內(nèi)鏡表現(xiàn)

（輕度）正常粘膜粘膜充血，血管網(wǎng)模糊粘膜粗糙，出現(xiàn)彌漫分布的大小基本一致的細(xì)小顆粒，粘膜表面有滲出。粘膜脆性增加，有廣泛分布的細(xì)小糜爛灶及淺表潰瘍活動期UC內(nèi)鏡表現(xiàn)（中、重）

接觸性出血及自發(fā)性出血淺表潰瘍相互融合形成大小不等的潰瘍，覆白苔，潰瘍形狀各異，滲出明顯炎癥可完全消退，潰瘍愈合，滲出物吸收，因病變表淺不超過粘膜下層，粘膜可完全恢復(fù)正常初發(fā)病例緩解期復(fù)發(fā)型病例緩解期粘膜蒼白，失去光澤，血管紋理紊亂，皺襞消失，可見潰瘍愈合形成的疤痕炎性息肉粘膜橋形成慢性再燃型潰瘍性結(jié)腸炎的放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡特征※正常腺管開口（正常隱窩）正常隱窩減少、隱窩變形隱窩腫大及顆粒樣結(jié)構(gòu)隱窩破壞，粗絨毛狀結(jié)構(gòu)隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成潰瘍

放大內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎的病變表現(xiàn)為典型的隱窩病變，以隱窩破壞、融合及篩狀結(jié)構(gòu)為特征。隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成潰瘍UC的內(nèi)鏡特征歸納如下：病變呈連續(xù)分布，病變處無正常粘膜存在以遠(yuǎn)端結(jié)腸侵犯為主單獨(dú)侵犯回末者少見一般不形成瘺管一般不引起腸腔狹窄鋇劑灌腸檢查①粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈“鉛管樣”。

1.中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon)

原因：鋇劑灌腸、低鉀、抗膽堿能藥物、麻醉劑表現(xiàn)：結(jié)腸擴(kuò)張－穿孔－急性腹膜炎體征：腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失、壓痛、反跳痛

X線：結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋形消失。2.直腸結(jié)腸癌變。3.出血、穿孔、狹窄和腸梗阻。腸道并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸UC并降結(jié)腸癌

排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸TB等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，才可按以上標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。1.有典型臨床表現(xiàn)者—為疑診，安排進(jìn)一步檢查；2.具備臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡或放射影像特征者—擬診；3.臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡或放射影像特征

+活檢或手術(shù)特征者—可確診；4.初發(fā)病例，如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢病理學(xué)改變不典型者，暫不診斷UC，隨訪3-6m。UC的診斷2012年12月(廣州)“對我國IBD診斷治療規(guī)范的共識意見”鑒別診斷慢性細(xì)菌性痢疾：急性菌痢病史、可分離出痢疾桿菌。慢性阿米巴腸?。翰∽兾挥诮私Y(jié)腸、潰瘍之間粘膜正常、阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。血吸蟲病：疫水接觸史、糞便中血吸蟲卵、內(nèi)鏡粘膜下黃色顆粒、活檢粘膜壓片查蟲卵、肝脾大、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。結(jié)腸癌腸道激惹綜合征：無器質(zhì)性改變，有神經(jīng)性癥狀?？肆_恩病潰瘍型腸結(jié)核、放射性腸炎、偽膜性腸炎腸結(jié)核－環(huán)形潰瘍克羅恩?。Y(jié)腸縱行潰瘍偽膜性腸炎血吸蟲病--降結(jié)腸蟲卵結(jié)節(jié)放射性腸炎直腸癌中央潰瘍1.臨床分型--（2012年，廣州）

初發(fā)型：指無既往史而首次發(fā)作慢性復(fù)發(fā)型各型可相互轉(zhuǎn)化慢性持續(xù)型暴發(fā)型：癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥?！罸C的病情評估2.病變范圍（按Montreal分類）

分布結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1E2E3直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸局限于直腸，末端達(dá)乙狀結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸MontrealUC病變范圍分類病變范圍示意圖全結(jié)腸炎癥直腸炎癥左側(cè)結(jié)腸炎癥/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=024CC2E1-2AEB-4D50-9E02-C79825C9F9BF&GDL_Disease_ID=2A4995B2-DFA5-4954-B770-F1F5BAFED0333.嚴(yán)重程度UC病情分：活動期—輕、中、重度

緩解期—無癥狀

輕度重度便次/天＜4≥6便血輕或無重脈搏正常＞90bpm體溫正常＞37.8℃血紅蛋白正常＜75%正常值血沉＜20mm/h＞30mm/h改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型注：中度為介于輕、重度之間1、臨床類型：分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型。2、病變范圍：分為直腸、左半結(jié)腸、廣泛結(jié)腸。3、病情分期：分為活動期、緩解期。4、嚴(yán)重程度：分為輕度、中度、重度。5、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥完整的UC診斷內(nèi)容應(yīng)包括：診斷舉例：UC（慢性復(fù)發(fā)型、廣泛結(jié)腸、活動期重度）UC的診斷內(nèi)容及格式病理：是一種慢性炎性肉芽腫性疾??；范圍：可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，全消化道均可受累，多呈節(jié)段性、跳躍性分布；臨床表現(xiàn)：為腹痛、腹瀉、腸梗阻、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀?？肆_恩病

（Crohn’sDisease，CD）CD的好發(fā)部位：

CD可以發(fā)生于自食管至肛門的任何部位，但常見部位是小腸、回腸末端、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等（如右圖）。多見于青年，我國發(fā)病高峰年齡18-35歲，男略多于女。多樣化，有腹瀉、腹痛、血便，伴隨發(fā)熱、體重減輕、貧血等全身癥狀?？捎衅つw黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。常見瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)CD腸外表現(xiàn)膽石癥壞疽性膿皮病關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎杵狀指結(jié)節(jié)性紅斑虹膜睫狀體炎慢性肝炎壞疽性膿皮病結(jié)節(jié)性紅斑強(qiáng)直性脊柱炎

肛瘺檢查（一）血液檢查白細(xì)胞升高、血紅蛋白下降、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、白蛋白降低（二）糞便檢查：紅白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)陽性（三）免疫學(xué)檢查抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體（IgG,IgA）抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體（ANCA）（四）影像學(xué)檢查（五）內(nèi)鏡檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡（六）活組織檢查影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯影（CTE/MRE）：迄今評估小腸炎癥病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查；反映腸壁炎癥改變、病變分布部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)、腸外并發(fā)癥等圖A（CTE）和圖B、C（MRE）均顯示回腸末端腸壁增厚、分層以及異常信號增強(qiáng)（箭頭），呈“靶征”或“雙暈征”，提示活動性炎癥鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸被結(jié)腸鏡代替，但遇腸腔狹窄無法進(jìn)鏡者仍有價(jià)值;小腸鋇劑造影被CTE或MRE代替，但在無條件單位仍為小腸病變檢查的重要方法；該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)。結(jié)腸氣鋇雙對比造影腸壁僵硬、狹窄可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等腹部超聲檢查：對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊有一定的價(jià)值對CD診斷準(zhǔn)確性較低,超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性方便、無創(chuàng)，對CD初篩及治療后活動性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值內(nèi)鏡檢查潰瘍特點(diǎn)早期為阿弗樣潰瘍（Aphthoid）典型形態(tài)為葡行性潰瘍，沿腸系膜側(cè)縱行分布潰瘍深大，邊界清，有厚白苔鋪路卵石征炎性息肉及粘膜橋節(jié)段性狹窄內(nèi)鏡表現(xiàn)阿弗樣潰瘍葡行性潰瘍（典型形態(tài)）鋪路石樣改變炎性息肉節(jié)段性狹窄

患者，男，32歲，反復(fù)消化道出血4年，累計(jì)輸血30000ml，胃鏡、腸鏡、血管造影、剖腹探察等，未明確診斷。

雙囊電子小腸鏡：小腸多發(fā)潰瘍合并狹窄內(nèi)鏡檢查的選擇結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查,鏡檢應(yīng)達(dá)回末;無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。胃鏡：原則上胃鏡應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者小腸膠囊內(nèi)鏡：適用于疑診CD，但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者SBCE檢查陰性,傾向于排除CD,陽性需進(jìn)一步檢查證實(shí)小腸鏡：適用于其他檢查（SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或臨床高度懷疑小腸病變或用于已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療小腸鏡膠囊內(nèi)鏡CD的活檢粘膜病理學(xué)1、固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；2、裂隙狀潰瘍、阿弗他潰瘍；3、隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；4、非干酪樣壞死性肉芽腫；5、以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；6、黏膜下淋巴管擴(kuò)張；7、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎；內(nèi)鏡醫(yī)生：注意多段（包括病變和非病變部位）、多點(diǎn)取材！手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)大體表現(xiàn)如下：1.節(jié)段性或者局灶性病變2.融合的線性潰瘍3.卵石樣外觀、瘺管形成4.腸系膜脂肪包繞病灶5.腸壁增厚和腸腔狹窄等確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡所見和病理學(xué)改變考慮非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核顯微鏡下具備活檢粘膜病理學(xué)的改變并發(fā)癥出血（大量便血）穿孔腸梗阻腹腔膿腫吸收不良綜合癥CD的診斷1.臨床表現(xiàn)；2.內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡、小腸鏡等）檢查；3.影像學(xué)（CTE/MRE、小腸鋇劑造影）檢查；4.活檢黏膜病理檢查；5.手術(shù)標(biāo)本病理檢查診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型臨床表現(xiàn)者—為疑診，安排進(jìn)一步檢查；②臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡及影像學(xué)特征者—擬診；③臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡及影像學(xué)特征+活檢（CD特征性改變且能排除腸結(jié)核）—臨床確診；④手術(shù)切除標(biāo)本（切除腸段及病變附近淋巴結(jié)）

—病理確診；⑤無病理確診的初診者,應(yīng)隨訪觀察6-12m；與腸TB混淆不清者應(yīng)按TB診斷性治療8-12周。亦可按WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見后)。

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UC等基礎(chǔ)上，可按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷CD。

WHO推薦的診斷要點(diǎn)

具有WH0診斷要點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④⑤⑥三項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診；有第④項(xiàng)者，只要加上①②③三項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。項(xiàng)目臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變

++

+②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍

++

+③全壁性炎癥病變+++

+(腹塊)(狹窄)(狹窄)

④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管++

+⑥肛門部病變+

++CD的鑒別診斷1、腸結(jié)核：其它器官結(jié)核、PPD試驗(yàn)，瘺管和肛周病變少，潰瘍橫行淺表、干酪樣肉芽腫，抗結(jié)核試驗(yàn)性治療（4-12周）。2、小腸惡性淋巴瘤：潰瘍可淺可深，后期潰瘍多為深而大的潰瘍，周邊炎癥反應(yīng)較輕。3、腸道白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍，眼炎，外陰潰瘍，皮膚針刺試驗(yàn)陽性，潰瘍多出現(xiàn)在回盲部，單個(gè)或多個(gè)，邊緣清楚，呈圓形或近似圓形。4、潰瘍性結(jié)腸炎：見后表。5、其他疾?。焊腥拘阅c炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、風(fēng)濕性疾病累及腸道等。項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)

縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變

潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變

節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫

病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別臨床類型：狹窄型、穿通型、非狹窄非穿通型(炎癥型)嚴(yán)重程度：嚴(yán)重度（輕、中、重度）

活動性（活動、緩解期）病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。腸外表現(xiàn)：口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿以及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥：出血、腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫腸穿孔等。CD的診斷內(nèi)容及格式診斷舉例：CD（A3，L3，B1，活動期，中度）推薦用蒙特利爾分型UC和CD基本相似誘導(dǎo)緩解維持緩解炎癥性腸病的治療治療原則藥物及使用方法：（一）氨基水楊酸類制劑名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)釋放特點(diǎn)制劑推薦劑量柳氮磺胺吡啶（SASP）5-ASA與磺胺吡啶的偶氮化合物結(jié)腸口服:片3-4g/d5-ASA前體巴柳氮5-ASA與P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物結(jié)腸口服:片.膠囊.顆粒4-6g/d奧沙拉秦兩分子5-ASA的偶氮化合物結(jié)腸口服:片.膠囊2-4g/d5-ASA美沙拉秦a.甲基丙烯酸酯控釋PH值依賴B.乙基纖維素半透膜控釋時(shí)間依賴a.回腸末端和結(jié)腸b.遠(yuǎn)段空、回腸、結(jié)腸口服:片.顆粒局部:栓.灌腸劑.泡沫、凝膠2-4g/d4-8g/d以5-ASA含量計(jì)算，SASP、巴柳氮、奧沙拉秦1g分別相當(dāng)于美沙拉秦0.4g、0.36g、1g。（二）糖皮質(zhì)激素潑尼松：用量：按潑尼松0.75-1mg/kg/d（其他按此量折算，增大劑量無益，反增加不良反應(yīng)）時(shí)間：達(dá)癥狀完全緩解開始逐步減量，每周減5mg，減至

20mg/d時(shí)每周減2.5mg至停用注意：過快減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)、關(guān)注藥物不良反應(yīng)做相應(yīng)處理、同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和VitD布地奈德：用量：3mg/次，3次/d，口服時(shí)間：8-12周臨床緩解后改為3mg/次，2次/d注意：延長療程可延長療效，但超過6-9個(gè)月則無維持作用，此藥為局部作用，全身不良反應(yīng)相對少（三）硫嘌呤類免疫抑制劑AZA：用量：1.5-2.5mg/kg/d劑量調(diào)整：a一開始即給予目標(biāo)劑量，用藥過程調(diào)整

b逐步增量，從低劑量開始逐步增量時(shí)間：維持撤離激素緩解有效者，療程一般不少于4年

注意：其用藥劑量和療程要足，要密切觀察其不良反應(yīng)

監(jiān)測：血細(xì)胞、視情況復(fù)查肝功能6-MP：

用量：0.75-1.5mg/kg/d（歐洲共識），方法與注意同AZA歐