深靜脈血栓防治解讀

靜脈血栓栓塞癥的診治

從指南到實踐--ACCP9解讀當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期四\3點深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girard

etal.,Chest1999當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙嚴(yán)重時，病死率可達(dá)25%-30%當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期四\3點致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期四\3點DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期四\3點遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍

VTE的危害當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE流行病學(xué)世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，導(dǎo)致約~300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.事件數(shù)(萬人)歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險約為5-10%。當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期四\3點國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況及趨勢DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4?I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達(dá)500/10萬當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE患者死亡風(fēng)險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬)在美國，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期四\3點血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素靜脈血栓形成發(fā)病機制當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期四\3點DVT常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE的一級預(yù)防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危險因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生預(yù)防措施防止VTE發(fā)生血栓形成當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE的治療及二級預(yù)防DVTx：已病而治已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級預(yù)防）DVT發(fā)生危險因素持續(xù)存在治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā)當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期四\3點VTE一級預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期四\3點物理預(yù)防方法物理方法包括三種逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPs當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期四\3點間歇充氣加壓裝置當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期四\3點梯度壓力彈力襪當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期四\3點警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長時間制動后下地活動后發(fā)生當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期四\3點診斷DVT的常見輔助檢查

DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實：D–二聚體：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時檢查其他部位磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期四\3點臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期四\3點DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓下腔靜脈濾器當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期四\3點

2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-545

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.國際上有影響力的指南當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期四\3點美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓指南第9版(ACCP9)2012

?Chest?美國胸科醫(yī)師學(xué)會官方刊物2012年2月頒布刊登在

?Chest?2月supplement當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期四\3點指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012ACCP第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期四\3點抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實驗證實，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立。當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期四\3點抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療

－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療

－防止復(fù)發(fā)－預(yù)防慢性并發(fā)癥當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期四\3點2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點變化:

從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家”觀點:

較少“確證”內(nèi)容，故循證級別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗指導(dǎo)當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9抗栓指南：循證級別1:推薦(強烈):明確的獲益超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)2:建議(弱推薦):獲益和風(fēng)險、負(fù)擔(dān)接近平衡

A:高質(zhì)量證據(jù)

B.中等質(zhì)量證據(jù)

C:較低質(zhì)量證據(jù)當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期四\3點IA級推薦明顯減少1A200420082012123182

29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*、整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)選預(yù)防藥物2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對行HFS術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對行THA或TKA術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期四\3點增加出血風(fēng)險ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其他藥物的原因2.效能減低3.缺乏長期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期四\3點非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無1A級推薦!當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期四\3點非骨科手術(shù)患者危險分層級別

癥狀性

VTE(%)

OtherPatients極低

0.1-0.5 門診患者,當(dāng)日出院低危

0.4-0.7 脊柱(非腫瘤)

中危

1.0-1.5 婦科(非腫瘤),心外科,

大多數(shù)胸外,脊柱腫瘤高危

2.7 減肥,婦科腫瘤切除術(shù),顱骨切開術(shù),

腦外傷,脊髓損傷

重大創(chuàng)傷當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期四\3點普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險:機械預(yù)防和盡早期下床活動(2C)2.低風(fēng)險:IPC(2C)3.中度風(fēng)險:低出血風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,

或采用IPC;高出血風(fēng)險,IPC(2C)4.高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B),伍用IPC(2C)5.高度風(fēng)險腫瘤患者:低分子肝素orLDUH,

伍用IPC,出院后延長4周(1B)當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期四\3點不建議下肢超聲篩查(2C)不建議常規(guī)預(yù)防IVC濾器(2C)心外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短:IPC(2C)術(shù)后恢復(fù)期長:IPC聯(lián)合低分子肝素或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期四\3點胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)

高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B)聯(lián)合

IPC(2C)高出血風(fēng)險:IPC,當(dāng)出血風(fēng)險減低加用低分子肝素或LDUH(2C)當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期四\3點開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);極高風(fēng)險患者,一旦出血風(fēng)險減低，加用低分子肝素或LDUH(2C)重大創(chuàng)傷,包括CNS外傷低分子肝素或LDUH聯(lián)合IPC(2C)不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC或超聲篩查

當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期四\3點臨床治療方案：確定患者臨床分類1.低度風(fēng)險2.中度風(fēng)險3.高度風(fēng)險

(短期或者長期)4.目前是否存在抗凝藥物絕對或相對禁忌當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期四\3點臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1.低度風(fēng)險—IPC，LMWH、LDUH或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2.中度風(fēng)險

—低分子肝素

or安全劑量的新型抗凝口服藥物3.高度風(fēng)險(短期或者長期)

—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用

IPC

如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4.抗凝藥物絕對或相對禁忌

—應(yīng)用IPC;

—如較高風(fēng)險應(yīng)用可回收

IVC濾器，后期回收;

—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險降低加用抗凝藥物當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵采用抗凝劑進行DVT治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成急性DVT患者應(yīng)在明確診斷后立即進行抗凝治療對于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應(yīng)在檢測前盡早開始治療CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT患者，推薦初始應(yīng)用非口服抗凝治療（1B）。

LMWH磺達(dá)肝癸鈉靜脈注射UFH或皮下注射UFH當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期四\3點藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:LMWH優(yōu)于靜脈注射UFH（2C）

LMWH也優(yōu)于皮下注射UFH（2B)當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9

對于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2C）；2.對于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計在4小時后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2C）；3.對于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過程中暫時不給予非口服抗凝治療（2C）。當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期四\3點非口服抗凝藥物的應(yīng)用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時在之間（1B）當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期四\3點53疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH,LMWH,磺達(dá)肝素推薦長期治療而不是起始治療約1周后停藥

ACCP9：疾病分期及相應(yīng)治療過渡期起始治療,非腸道途徑抗凝治療用藥>3個月/年/長期*長期維持抗凝治療/二級預(yù)防至少3個月VKAINR2.0–3.0維持治療早期/二級預(yù)防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整個治療過程中VKAINR2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期四\3點DVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時長應(yīng)對患者進行獲益-風(fēng)險評估決定VKA或其它藥物#長期腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個月）（3個月以上）延長期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素；#包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：維生素K拮抗劑當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期四\3點急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9急性VTE的初始治療推薦

ACCP推薦證據(jù)級別初始治療急性

DVT或

PE腸外抗凝

(與VKA有重疊)1B

LMWH或磺達(dá)肝癸鈉

優(yōu)先于:i.v.UFHs.c.UFH

2C2BPE伴低血壓溶栓治療(對于沒有高出血風(fēng)險的患者)2C長期治療DVT或PE不伴癌癥VKA優(yōu)先于

LMWH2CLMWH優(yōu)先于

達(dá)比加群或利伐沙班2CDVT或PE伴癌癥LMWH優(yōu)先于

VKA2BVKA優(yōu)先于達(dá)比加群或利伐沙班2BKearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.靜脈注射；s.c.皮下注射當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9指南推薦：

需要長期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況疾病ACCP9推薦內(nèi)容推薦級別首發(fā)發(fā)作的無原因近端DVT或PE，出血風(fēng)險低危或中危長期抗凝治療2B無原因的VTE二次發(fā)作，出血風(fēng)險低危或中危長期抗凝治療1BVTE腫瘤患者長期抗凝治療1B2B（出血風(fēng)險高危）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于外科手術(shù)誘發(fā)的DVT患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B），優(yōu)于更長時間限期治療(6或12個月)(1B)，優(yōu)于延期治療（1B),不論是否存在出血風(fēng)險。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于非手術(shù)性、暫時性因素誘發(fā)DVT的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B）；如果存在低或中等程度的出血風(fēng)險，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于無明顯誘因的DVT患者，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于更短療程（1B）；在3個月的抗凝治療后，出現(xiàn)無明顯誘因DVT的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險效益評估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險為低或中度的患者，建議延長抗凝治療優(yōu)于僅3個月的抗凝治療（2B級）。對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險為高度的患者，推薦3個月的抗凝治療，優(yōu)于不延長抗凝治療（1B級）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦對于無明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風(fēng)險的患者，建議延（長）期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（2B級）。對于無明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風(fēng)險的患者，建議抗凝治療3個月優(yōu)于延期治療（1B級）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期四\3點對于伴有活動性癌癥的DVT患者，如果出血風(fēng)險為低度或中度，推薦長期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（1B），如果出血風(fēng)險為高度，我們建議延期抗凝治療（2B）說明：所有接受延長抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應(yīng)該定期（如，每年）進行評估。ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9:急性DVT時導(dǎo)管溶栓對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管溶栓（CDT)治療。

(Grade2C)備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費用、出血風(fēng)險的患者，有可能選擇CDT優(yōu)于抗凝治療。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）對于出血風(fēng)險小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)<14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預(yù)期生命>1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(Grade2B)成功的CDT治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強度和療程的抗凝治療(Grade1C)成功的CDT治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療來糾正潛在的靜脈損傷(Grade2C)急性DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT)當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9:急性DVT時的靜脈取栓術(shù)對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術(shù)。

(Grade2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S當(dāng)前第66頁\共有74頁\編于星期四\3點ACCP9:急性DVT時的濾器使用下腔靜脈濾器：IVC不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器

(Grade1B)有出血的風(fēng)險導(dǎo)致不能使用抗凝時，推薦植入下腔靜脈濾器

(Grade1B)在不能使用抗