實驗診斷學(xué)概論

實驗診斷學(xué)概論第一頁，共48頁。教學(xué)目的與要求

了解：實驗診斷學(xué)的進展；醫(yī)學(xué)檢驗的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理體系；檢驗結(jié)果的報告方法與結(jié)果分析。熟悉：實驗診斷學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容；實驗診斷的臨床應(yīng)用和評價；檢驗標本的采集與影響因素；掌握：實驗診斷學(xué)的概念；參考范圍與醫(yī)學(xué)決定水平；常用診斷性實驗的評價指標。

第二頁，共48頁。教學(xué)主要內(nèi)容實驗診斷學(xué)的基本概念實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容及應(yīng)用范圍實驗診斷學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢學(xué)習(xí)實驗診斷學(xué)的方法和要求實驗診斷的影響因素實驗診斷的臨床應(yīng)用與評價

第三頁，共48頁。一、實驗診斷學(xué)的基本概念分析綜合推理判斷得出結(jié)論（疾病診斷）獲取人體資料診斷：第四頁，共48頁。搜集臨床資料醫(yī)學(xué)知識臨床經(jīng)驗分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷第五頁，共48頁。診斷疾病的步驟：搜集資料（datacollection）

(包括實驗室檢查)

分析綜合資料、形成印象（dataprocessing）

(包括對實驗室檢查的分析評價)驗證或修正診斷（diagnosiscorrecting）

(如實驗室診斷項目的復(fù)查)第六頁，共48頁。實驗診斷學(xué)（LaboratoryDiagnostics）的基本概念：實驗診斷（LaboratoryDiagnosis）

是指醫(yī)生的醫(yī)囑通過臨床實驗室分析所得到的信息為疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后評價所應(yīng)用的醫(yī)學(xué)臨床活動。※實驗室前：合理選擇實驗項目，檢驗申請，患者準備，樣本采集，樣本傳送…※實驗室：用化學(xué)、生物學(xué)等的實驗技術(shù)和方法，對取自人體的檢驗樣本如血液、體液等進行檢測分析…※實驗室后：結(jié)果審核、解釋、報告，樣本儲存…第七頁，共48頁。檢驗醫(yī)學(xué)(LaboratoryMedicine)－－與實驗診斷學(xué)概念相關(guān)，但其研究與教學(xué)的目的有所側(cè)重不同實驗診斷學(xué)是以檢驗結(jié)果的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗醫(yī)學(xué)則以方法的研究和改進為目的。第八頁，共48頁。

實驗診斷學(xué)的任務(wù)是將檢驗的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，進行邏輯的分析和科學(xué)的思維，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。檢驗醫(yī)學(xué)的任務(wù)是使用儀器、試劑、方法對標本/樣品進行檢測，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供準確的檢驗結(jié)果。第九頁，共48頁。

二、實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容及應(yīng)用范圍實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容○臨床檢驗（LaboratoryTechnology）○臨床血液學(xué)檢驗（ClinicalHematology）○臨床生物化學(xué)檢驗（ClinicalBiochemistry）○臨床病原學(xué)檢驗（ClinicalMicrobiology）○臨床免疫學(xué)檢驗（ClinicalImmunology）第十頁，共48頁。（1）臨床生物化學(xué)檢驗：測定：人體血液和體液中的生化物質(zhì)和治療藥物濃度如各類代謝物、酶類、水鹽、血氣、內(nèi)分泌激素、治療藥物濃度、微量元素等。

方法：分光光度法、電泳法、離心分離法、色譜法、電極法、原子吸收分光光度法等方法溫醫(yī)附一院大型生化分析儀日立7600—110E第十一頁，共48頁。（2）臨床免疫學(xué)檢驗：方法：細胞免疫、體液免疫、抗原抗體反應(yīng)或各免疫標記技術(shù)檢測：血液和體液中的各類傳染病抗原抗體、腫瘤標記物、細胞因子、免疫成分及功能、自身免疫病、器官移植等。第十二頁，共48頁。（3）臨床病原學(xué)檢驗：方法：細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗、血清學(xué)反應(yīng)等。檢測：感染性病原體、醫(yī)院感染的微生物檢測等。

第十三頁，共48頁。方法：血液細胞的計數(shù)、形態(tài)學(xué)、骨髓細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)染色。檢查：血液病及各種貧血、凝血及止血功能、出血性疾病的實驗室診斷。（4）臨床血液學(xué)檢驗：第十四頁，共48頁。

尿液的化學(xué)試驗分析與尿沉渣檢驗漿膜腔積液檢驗?zāi)X脊液及其它體液分析各種分泌物及脫落細胞

（5）臨床檢驗（體液學(xué)檢驗）：第十五頁，共48頁。

溫附一實驗診斷中心臨床基礎(chǔ)檢驗室（門診化驗室）臨床急診檢驗室臨床微生物檢驗室臨床血液檢驗室臨床基因診斷和遺傳學(xué)檢驗室臨床生化檢驗室臨床免疫檢驗室第十六頁，共48頁。

實驗診斷學(xué)的應(yīng)用范圍：

臨床醫(yī)療

○疾病的診斷和鑒別診斷○療效觀察和預(yù)后判斷

疾病預(yù)防社會普查健康咨詢科學(xué)研究第十七頁，共48頁。三、實驗診斷學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢（一）儀器的自動化從手工操作自動化儀器1、常用儀器血液/尿液檢驗生化學(xué)檢驗微生物檢驗免疫學(xué)檢驗分子生物學(xué)檢驗血液分析自動生化分析自動血培養(yǎng)酶免疫PCR擴增血液凝固干化學(xué)分析微生物鑒定免疫熒光DNA測序尿液分析血氣分析藥敏分析流式細胞生物圖象分析染色體分析電泳分析厭氧菌培養(yǎng)免疫電泳生物芯片分析1.儀器的自動化從手工操作自動化儀器現(xiàn)狀：第十八頁，共48頁。2.標本微量化、方法標準化、檢測自動快速、報告電腦化、高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。3.檢驗人員水平和層次不斷提高4.管理逐步完善---使測定結(jié)果的準確性和可重復(fù)性不斷提高。第十九頁，共48頁。實驗室管理的完善和進一步提升：CAP、ISO15189的醫(yī)學(xué)實驗室認可…實驗監(jiān)測下的個體化診斷和個體化治療方法和儀器的不斷改善：如床旁檢測（POCT，pointofcaretest）發(fā)展趨勢：第二十頁，共48頁。

掌握：檢驗項目的選擇，常用檢驗的臨床意義

學(xué)會：臨床思維，進行實驗的評價及結(jié)果分析

熟悉：標本的采集和處理以及實驗的影響因素

了解：檢驗項目的方法、原理

注意：全面分析、動態(tài)觀察四、學(xué)習(xí)實驗診斷學(xué)的方法和要求：第二十一頁，共48頁。分析前、中、后各種因素均可能影響到檢驗結(jié)果，因此需建立完善的質(zhì)量保證體系（室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價）來提高檢驗結(jié)果的準確性和精密度。五、實驗診斷的影響因素第二十二頁，共48頁。1.血標本的采集與處理：1)采集方式：毛細血管采血靜脈采血：最常見動脈采血：常用于血氣分析第二十三頁，共48頁。2）血液標本的種類全血：血細胞成分檢驗血清：大部分生化項目檢驗血漿：部分臨床生化檢驗?zāi)蜃佑坞xHb……第二十四頁，共48頁。3）抗凝劑的正確選擇使用

許多血液分析需用抗凝血，不同檢驗項目抗凝劑不同。如血液常規(guī)要用EDTA-K2血沉與血凝試驗要用枸櫞酸鈉血氣分析用1000U/ml的肝素……，否則就會影響結(jié)果。一般檢驗科將會提供指定的抗凝劑。第二十五頁，共48頁。4）空腹采血（禁食8h后）

有些生化物質(zhì)消化吸收快，受進餐影響大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血癥血漿混濁，干擾生化反應(yīng)，因此這些項目盡可能用空腹血。

第二十六頁，共48頁。

5）特定時間采血糖耐量試驗，餐后2小時的血糖；血藥濃度的峰值與谷值等。第二十七頁，共48頁。6）其他的一些重要的臨床常見影響因素：

溶血標本對K+測定的影響（細胞內(nèi)濃度是血漿中的35-40倍）采血不暢(部分凝固)時對血小板與凝血因子測定的影響輸液污染對K+、葡萄糖濃度的影響標本放置時間過長對結(jié)果的影響，如RBC對葡萄糖的糖酵解RBC代謝對血氣的影響，K+濃度等第二十八頁，共48頁。標本收集前應(yīng)考慮的因素包括病人的飲食、藥物與采集時間等有些化學(xué)組成容易受到飲食成分的干擾，有時還可受到近期食譜的影響許多藥物可干擾測定結(jié)果，應(yīng)加以注明，并盡可能在試驗前停藥有些藥物可能對某一種測定方法發(fā)生干擾，而對另一種方法卻無影響，因此醫(yī)生和檢驗人員之間的密切聯(lián)系更顯得必要某些血漿組成的濃度可有晝夜節(jié)律性變化（如皮質(zhì)醇等），則應(yīng)規(guī)定恰當?shù)臉吮臼占瘯r間綜上：標本采集應(yīng)注意第二十九頁，共48頁。標本收集時應(yīng)考慮的因素最常見的是病人的體位、皮膚消毒劑的選擇；采血部位；有無瘀血與溶血、抗凝劑的成分和用量等例如有資料表明，人體從平臥狀態(tài)轉(zhuǎn)為直立狀態(tài)15分鐘內(nèi)，靜脈血中血漿蛋白及某些與血漿蛋白結(jié)合的成分的濃度可增高10％-13％，這是由于細胞外液的重新分布所致當患者處于靜脈輸液時，不應(yīng)在輸液部位靜脈采取標本第三十頁，共48頁。標本收集后應(yīng)考慮的因素一般應(yīng)即時送實驗室有些檢查必須立即進行，必要時可冰箱保存，或分離血漿（血清）后保存第三十一頁，共48頁。六、實驗診斷的臨床應(yīng)用與評價

明確選擇實驗的目的根據(jù)實驗的特性選擇適合的實驗（一）了解檢驗?zāi)康募芭R床價值，進而正確選擇實驗室檢查項目第三十二頁，共48頁。實驗診斷可用于：臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷、健康檢查等

因此不同的指標有不同的診斷價值，在項目選擇上遵循循證醫(yī)學(xué)或循證檢驗醫(yī)學(xué)的原則和觀點。也有些只能作輔助診斷：如白細胞計數(shù)與分類對炎癥的判斷轉(zhuǎn)氨酶高低對肝損壞的判斷但其作用不盡相同：有些稱黃金指標可以直接依此做出結(jié)論，得到確定診斷如HCG水平診斷妊娠，骨髓檢查對血液病的診斷，細菌培養(yǎng)對感染的診斷等。第三十三頁，共48頁。

靈敏度＝×100%

＝×100%

有病TP(a)FP(b)

FN(c)TN(d)（1）診斷靈敏度（sensitivity,Se）

又稱敏感度、敏感性，指某檢驗項目對某種疾病具有鑒別、確認的能力，即所有病人中真陽性結(jié)果的百分數(shù)。反映診斷試驗正確識別患病者的能力,該值愈大愈好。（二）常用診斷性實驗的評價指標：靈敏度高的診斷試驗，比較容易誤診。第三十四頁，共48頁。（2）診斷特異性(specificity,Sp)

又稱特異度，指某檢驗項目確認無某種疾病的能力，即所有非病人中真陰性結(jié)果的百分數(shù)。反映正確鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。特異度＝×100%

＝×100%

無病TP(a)

FP(b)FN(c)

TN(d)

特異度高的診斷試驗，比較容易漏診。第三十五頁，共48頁。（3）診斷準確度（accuracy，AC）

是指所有試驗個體中，診斷準確結(jié)果的百分數(shù)，即診斷試驗?zāi)軠蚀_劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗正確診斷患者與非患者的能力。

診斷準確度＝

×100%

＝×100%

TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)第三十六頁，共48頁。

特異性高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果可以肯定有病，但陰性結(jié)果不能排除有病的可能。靈敏度高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果不能肯定有病的診斷，但陰性結(jié)果可以排除有病的診斷。應(yīng)用：診斷目的的實驗選擇：為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實驗。為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實驗。

篩選目的的實驗選擇：以發(fā)現(xiàn)某種疾病的病例為目的—靈敏度高的實驗。不希望出現(xiàn)假陽性結(jié)果為目的—特異性高的實驗。第三十七頁，共48頁。（1）參考值：是指對抽樣的個體進行某項目檢測所得的值；所有抽樣組的值的平均值加減2個標準差即為參考范圍。是批量的健康人調(diào)查，標本量大與年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)分布、嗜好等相關(guān)具有代表性的平均值范圍，供病人結(jié)果對照參考它可以來自有關(guān)文獻最好各實驗室有自己的參考值（三）參考值（參考范圍）與醫(yī)學(xué)決定水平第三十八頁，共48頁。（2）醫(yī)學(xué)決定水平

所謂醫(yī)學(xué)決定水平就是指該項結(jié)果如高于或低于某個值，有著直接的臨床意義，如可在疾病診斷中起排除或確認的作用、用于疾病分級或分類、進行預(yù)后估計等，針對這個值，醫(yī)生應(yīng)采取一定的臨床措施。第三十九頁，共48頁。醫(yī)學(xué)決定水平有不同的限值，這個限值可由醫(yī)生根據(jù)理論與經(jīng)驗確定例：如AFP(甲胎蛋白)的正常參考范圍是<25ng/ml，>40ng/ml即有肝損害，>600ng/ml即有肝癌的診斷價值。后二者即是不同的醫(yī)學(xué)決定水平限值。

第四十頁，共48頁。（3）危急值

是指某些檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常超過一定界值時，可能危及患者生命，醫(yī)生必須緊急處理。第四十一頁，共48頁。

1）定性結(jié)果：用陰性或陽