常用降糖藥物

常用降糖藥物1第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六DM藥物分類降血糖藥：胰島素促泌劑磺脲類非磺脲類胰島素抗高血糖藥物：

雙胍類：二甲雙胍噻唑烷酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：拜唐蘋?2第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六降糖藥物的作用機(jī)制3第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六雙胍類口服降糖藥主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍目前苯乙雙胍已經(jīng)停用---因乳酸酸中毒4第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類作用機(jī)制5第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六二甲雙胍：作用特點(diǎn)增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的氧化和代謝改善周圍組織胰島素與受體的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素抵抗6第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六主要降低空腹高血糖雙胍類藥物原發(fā)性失效約5-20%，繼發(fā)性失效每年5-10%可降低VLDL膽固醇和甘油三脂，輕度降低LDL膽固醇及升高HDL膽固醇可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)單獨(dú)應(yīng)用，不會引起低血糖二甲雙胍：作用效果7第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六雙胍類：適用范圍肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物8第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

雙胍類：不良反應(yīng)乳酸酸中毒消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等肝、腎功能損害加重酮癥酸中毒體重過度減輕9第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六二甲雙胍的不良反應(yīng)：乳酸酸中毒CMAJOURNAL1977;116:1034-1038.

醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期249-251.丙酮酸乳酸無氧酵解有氧細(xì)胞質(zhì)線粒體糖酵解腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧酗酒葡萄糖H2O＋CO2二甲雙胍10第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時(shí)內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有在腎功能再次評估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用1格華止產(chǎn)品說明書（英文）急性腎功能不全血管內(nèi)注射碘劑造影乳酸酸中毒二甲雙胍血管內(nèi)造影前后48小時(shí)

暫停服用二甲雙胍血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等11第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六雙胍類：禁忌（或慎用）1型DM

糖尿病并發(fā)急性、慢性并發(fā)癥肝腎功能損害者（老年病人）慢性胃腸疾病、消瘦、黃疸者心力衰竭、心肌梗死或缺氧者雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用12第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六噻唑烷二酮類（TZD）口服降糖藥PPAR-激動(dòng)劑（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-）過氧化物酶增殖激活受體13第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六PPAR激活劑PPARRXR基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃酸增加對胰島素的反應(yīng)

–增加葡萄糖攝取–降低脂肪酸釋放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮類（TZD）：作用機(jī)制14第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六作用特點(diǎn)通過對胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8周）對空腹和餐后血糖都有影響單獨(dú)應(yīng)用，不易引起低血糖15第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六適用范圍和常用藥物在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物羅格列酮吡格列酮16第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六禁忌及副反應(yīng)肝毒性，禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍的病人可引起體液潴留、體重增加、誘發(fā)和加重心衰、可能引起眼底黃斑水腫不用于水腫的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病17第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六TZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留機(jī)制不明血管擴(kuò)張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因1水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)水腫患者慎用心衰NYHA分級Ⅰ和Ⅱ級密切監(jiān)測有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測心功能NYHAⅢ、Ⅳ級心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留1.RenningsAJM.DiabetesCare2006;29:581–587.2.ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.3.ADA.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.18第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)心梗風(fēng)險(xiǎn)羅格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06薈萃分析：42項(xiàng)RCTn=27790用藥時(shí)間不少于24周各組治療時(shí)間相近羅格列酮與心血管風(fēng)險(xiǎn)NissenSE.NEnglJMed.2007.5.21Publiconline.19第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六RECORD中期結(jié)果PresentationonADA2007，67thAnnualScientificSessions羅格列酮（n）二甲雙胍/磺脲類（n）HR（95％CI）P主要終點(diǎn)2172021.08(0.89-1.31)NS死亡心血管死亡29350.83(0.51-1.36)NS其他原因74800.93(0.67-1.27)NS心血管死亡/心梗/卒中93960.97(0.73-1.29)NS急性心肌梗死43371.16(0.75-1.81)NS充血性心力衰竭38172.24(1.27-3.97)0.00620第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六羅格列酮——心血管禁忌EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.心功能NYHA3、4級心衰禁用1——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰及其他心血管疾病慎用2——2007年ADA糖尿病指南21第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物磺脲類非磺脲類22第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機(jī)制23第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六?-細(xì)胞刺激反應(yīng)偶聯(lián)GLUTKATP通道葡萄糖

K+K+ATPADP去極化Ca2+?-cell;升高的血糖水平

胰島素24第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目前臨床上應(yīng)用的磺脲類藥物第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖寧)氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平)新一代：格列美脲（亞莫利）25第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六磺脲類藥物的臨床應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病病人伴胰島素分泌低下者的傳統(tǒng)一線用藥其他降糖藥物不能滿意控制血糖的患者的合并用藥單用無效或繼發(fā)失效時(shí)可加用雙胍、糖苷酶抑制劑、噻唑脘二酮、胰島素26第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六磺脲類藥物禁忌（慎用）1型糖尿病患者胰島功能低下伴有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者嚴(yán)重感染及各種應(yīng)激因素存在時(shí)肝腎功能不好者（老年多?。┯悬S疸、造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者磺脲類過敏者；肥胖者27第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六低血糖體重增加消化道反應(yīng)、皮膚過敏其他方面（膽汁淤積、白細(xì)胞、血小板減少、再障、溶貧）對磺胺過敏者，不宜用繼發(fā)失效磺脲類藥物的副反應(yīng)28第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理作用機(jī)制：關(guān)閉KATP通道與磺脲類差別作用更快，持續(xù)時(shí)間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著29第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目前臨床上應(yīng)用的

非磺脲類胰島素促泌劑苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈30第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六非磺脲類胰島素促泌劑副作用低血糖視覺異常胃腸道反應(yīng)肝酶升高過敏反應(yīng)31第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素促泌劑與缺血預(yù)適應(yīng)心肌、血管平滑肌細(xì)胞上存在ATP敏感鉀通道SUR2A、SUR2B，其生理功能為在缺血缺氧時(shí)通道開放，降低心肌耗氧需求及擴(kuò)張血管胰島B細(xì)胞上也存在ATP敏感鉀通道-SUR1胰島素促泌劑的藥理作用是使SUR關(guān)閉不同胰島素促泌劑對B細(xì)胞和心肌、血管平滑肌細(xì)胞上SUR作用的選擇性不同因而影響不同32第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素33第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素的生物活性胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、鉀離子、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生34第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素的種類按來源分動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素人胰島素胰島素類似物按作用時(shí)間分短效胰島素:R-I,R中效胰島素:NPH,N預(yù)混胰島素:30R,50R長效胰島素:PZI,來得時(shí)35第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證口服藥無效者明顯消瘦難以分型者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素36第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)37第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素初始劑量的確定與分配一般從每日18－24u開始三餐前劑量分配早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始劑量4－8u或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過20u開始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化38第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素治療方案的調(diào)整（一）主要依據(jù)血糖監(jiān)測一般為空腹及三餐后2小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測其他時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測頻率：1/日-2/周-1/周-1/2周-1/月調(diào)整頻率：酌情2/周-1/周-1/2周-1/月39第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素治療方案的調(diào)整（二）調(diào)整幅度：每次調(diào)整2-6u，全日調(diào)整<20u減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u40第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六胰島素的副作用低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥41第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六短效胰島素的局限性吸收緩慢

較長的作用時(shí)間

注射時(shí)間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險(xiǎn)加用拜唐蘋?延緩碳水化合物的吸收,起到藥物分餐的作用42第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐蘋?

）抑制-淀粉酶與雙糖水解酶：伏格列波糖（倍欣?

）43第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖拜唐蘋?---伏格列波糖---糖苷酶抑制劑：作用機(jī)制44第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴(kuò)散毛細(xì)血管微循環(huán)系統(tǒng)微絨毛粘膜細(xì)胞α-糖苷酶在多糖到單糖

的消化過程中是關(guān)鍵45第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六阿卡波糖：極少吸收入血僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少46第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六阿卡波糖：作用特點(diǎn)有效、全面的降糖作用最佳的餐后血糖控制改善HbA1C值、空腹血糖值良好的安全性、耐受性，禁忌癥少無低血糖發(fā)生胃腸道不適隨治療的持續(xù)而消失可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合其他藥物應(yīng)用不增加體重47第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六阿卡波糖：適應(yīng)癥配合飲食控制，用于：IGT人群（拜唐蘋?：唯一的IGT用藥）2型糖尿病配合胰島素治療，用于：1型糖尿病《藥物臨床信息參考》2004四川科學(xué)技術(shù)出版社48第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六阿卡波糖：注意事項(xiàng)在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)原因：拜唐蘋?可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢49第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主中國人飲食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)50第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六中國城市居民碳水化合物供能占47%蛋白質(zhì)18%脂類35%碳水化合物47%2002年中國居民營養(yǎng)調(diào)查51第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六我國飲食結(jié)構(gòu)與其他國家比較與英美人群相比，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高zhouBF:JHumHypertension:2003;17(9):623-30占每日供能百分比7.154.315.835.517.925.624.322.50102030405060中國日本英國美國精制糖淀粉52第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六中國人尤其適用-糖苷酶抑制劑1998年北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)口臨床驗(yàn)證8.60%7.60%10.00%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%治療前治療4周后治療8周后HbA1c53第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六拜唐蘋?

中國人降糖方案的基礎(chǔ)用藥適合華人飲食結(jié)構(gòu),以及華人餐后血糖升高為主的特點(diǎn)拜唐蘋?——目前唯一獲得IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥由于拜唐蘋?特殊的作用機(jī)制，可與其它任何降糖藥聯(lián)合使用無繼發(fā)失效，可全程應(yīng)用克服低血糖，提高達(dá)標(biāo)率54第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六拜唐蘋上市后監(jiān)測隨訪5年DataonfileBayerhealthcareLtd,2003中國上市10年來無相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)記錄(%)95.193.997.395.8020406080100總有效率總依從性總耐受性總滿意率55第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六*p<0.058.46.8HbA1c治療前治療后6個(gè)月拜唐蘋?尤其適合中國人攝入碳水化合物熱卡/總熱卡>50%患者療效最好

HbA1c

降低1.5-2%HaraT,etal.DiabetesCare,1996;19(6):642-64656第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六拜唐蘋?降低餐后血糖，

延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展改善內(nèi)皮功能降低頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）降低糖尿病患者的餐后NF-kB活性（NFkB參與炎癥反應(yīng)）降低IGT人群的血清hs-CRP水平降低IGT或糖尿病患者的促凝標(biāo)志物－纖溶酶原和血栓素的水平降低IGT人群的PAI-1水平CRP:C反應(yīng)蛋白,

NFkB:核因子kappa-B,

PAI-1:血漿酶原催化劑抑制劑157第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六Shimabukuro,M.etal.JClinEndocrinolMetab.2005Dec20*

與2型糖尿病安慰劑＋試驗(yàn)餐組相比，P<0.01時(shí)間（分鐘）**0510152025303540450120240前臂血流(ml/min100ml)正常對照：安慰劑＋試驗(yàn)餐2型糖尿病：安慰劑＋試驗(yàn)餐2型糖尿?。喊萏铺O?＋試驗(yàn)餐拜唐蘋改善血管內(nèi)皮功能58第五十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六拜唐蘋?延緩IGT人群

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的進(jìn)展HanefeldM,etal.Stroke2004;35:1073–78↓約50%1.041.000.960.920.880.84試驗(yàn)開始IMT平均厚度(mm)試驗(yàn)結(jié)束拜唐蘋?組

n=66

p=0.027vs安慰劑組安慰劑組

n=66每年頸動(dòng)脈IMT增加厚度

隨訪3.9年59第五十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六治療3月后治療前p<0.0501234纖溶酶原水平(g/L)飲食組n=20拜唐蘋?組n=20ShinodaY.InternationalAcarboseWorkshop,Kyoto,2005.拜唐蘋?降低IGT人群纖溶酶原水平60第六十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六拜唐蘋?降低糖尿病患者血栓素水平CerielloA,etal.Diab