有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及護理

一定義經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。當前第1頁\共有23頁\編于星期四\1點

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。當前第2頁\共有23頁\編于星期四\1點1沖洗裝置

2傳感器

3連接管道

當前第3頁\共有23頁\編于星期四\1點文本文本文本文本套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內(nèi)充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值沖洗裝置當前第4頁\共有23頁\編于星期四\1點文本文本文本文本為保證測量過程的動態(tài)精確性,真實地描記出動脈壓力波形和記錄壓力數(shù)值,傳感器的性能極為重要。有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準備階段,可以快速沖刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時,它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號測量裝置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉(zhuǎn)化為電信號，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。傳感器當前第5頁\共有23頁\編于星期四\1點文本文本文本文本

連接從病人到傳感器之間的管道水力學傳遞通道，可顯著改變整個測壓系統(tǒng)的效能，在臨床應用中應選擇高頻效應的傳感器,用內(nèi)徑為2.0mm~3.0mm、長約60cm的硬質(zhì)連接管為宜,至多不超過120cm,并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。連接管道當前第6頁\共有23頁\編于星期四\1點二適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。當前第7頁\共有23頁\編于星期四\1點三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。當前第8頁\共有23頁\編于星期四\1點

ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

當前第9頁\共有23頁\編于星期四\1點當前第10頁\共有23頁\編于星期四\1點四臨床應用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒ABP=80+年齡*2<1歲ABP=68+(月齡)*2單位按mmHg.當前第11頁\共有23頁\編于星期四\1點1、正常人動脈波形當前第12頁\共有23頁\編于星期四\1點2、動脈波形解讀

正常壓力波形分為升支，降支，重搏波。升支：表示心室快速攝血進入主動脈，到頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支：表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，形成舒張壓，正常值為60-90mmHg.當前第13頁\共有23頁\編于星期四\1點2、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低當前第14頁\共有23頁\編于星期四\1點2、動脈波形解讀之異常波形當前第15頁\共有23頁\編于星期四\1點3.臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；發(fā)現(xiàn)血塊應及時抽出，嚴禁注入。測壓肢體末梢循環(huán)不良時，應及時更換測壓部位當前第16頁\共有23頁\編于星期四\1點五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導管粗細、材料、是否反復穿刺、導管固定、穿刺部位有關，與穿刺方式無關；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應仔細觀察等。當前第17頁\共有23頁\編于星期四\1點栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?栓塞當前第18頁\共有23頁\編于星期四\1點穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血當前第19頁\共有23頁\編于星期四\1點感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染當前第20頁\共有23頁\編于星期四\1點肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術前不行Allen試驗等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時血液通路時，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導致出血量較大有關，發(fā)生后立即處理，保守無效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導管的局部刺激、手術過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關；腦栓塞：沖洗過程大量氣泡或栓子直接進入心臟。5其他少見惡性并發(fā)癥當前第21頁\共有23頁\編于星期四\1點六護理要點密切觀察：穿刺點變化、末梢血運（大魚際是橈動脈終末動脈供血）；妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴禁推注正壓拔管：拔管時不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血當前第22頁\共有23頁\編于星期四\1點監(jiān)測護理1保持動脈測壓管通暢患者術后將動脈穿刺管接三通,整個測壓管道連接應緊密