宮腔鏡、腹腔鏡手術常見并發(fā)癥處理及預防

（優(yōu)選）宮腔鏡、腹腔鏡手術常見并發(fā)癥處理及預防當前第1頁\共有31頁\編于星期三\3點

正常情況下子宮腔是一個倒置的三角形，子宮的厚度是隨著月經(jīng)周期的不同而有改變的，它是一個非常狹小的腔隙，正常情況下只有5ml的容量，子宮肌壁的前后壁的厚度在正常情況下只有1～1.5cm,子宮的頸部和峽部只有0.6～0.7cm，子宮內(nèi)膜隨著卵巢激素的影響，在不同時期厚度是有變化的。當前第2頁\共有31頁\編于星期三\3點

1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望。

2.子宮內(nèi)膜息肉。

3.影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。

4.宮腔粘連。

宮腔鏡手術適應證

當前第3頁\共有31頁\編于星期三\3點

5.子宮畸形。

6.宮腔內(nèi)異物。

7.與妊娠相關的宮腔病變。

8.子宮內(nèi)膜異常增生。宮腔鏡手術適應證

當前第4頁\共有31頁\編于星期三\3點

1.絕對禁忌：無。

2.相對禁忌：（1）體溫＞37.5℃；（2）子宮活躍性大量出血、重度貧血；（3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥；（4）近期發(fā)生子宮穿孔；（5）宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅硬、難以擴張；（6）侵潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；（7）嚴重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術操作。宮腔鏡手術禁忌癥

當前第5頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡術前評估（一）宮腔鏡檢查

1.排除嚴重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。

2.血尿常規(guī)、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。

3.心電圖。

4.根據(jù)病情酌情增加相關輔助檢查。

當前第6頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡術前評估（二）宮腔鏡手術

1.完成上述宮腔鏡檢查項目。

2.輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五項等。

3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。

當前第7頁\共有31頁\編于星期三\3點術前預處理（視手術需要酌情選擇）1.子宮內(nèi)膜預處理：（1）藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）使用2-3個月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜；（2）機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用）。2.子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。當前第8頁\共有31頁\編于星期三\3點手術時機選擇

手術應選擇在早卵泡期實施，此時內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。

術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。術前準備病情告知與知情同意。宮頸準備：術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400ug陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。術前禁食6h以上。當前第9頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡臨床應用1.子宮內(nèi)膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮腔和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。當前第10頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡臨床應用2.子宮內(nèi)膜息肉切除術：

根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內(nèi)膜。當前第11頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡臨床應用子宮內(nèi)膜切除或去除術子宮肌瘤切除術子宮縱隔切除術宮腔粘連分離術宮腔異物取出或切除術宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術：宮頸管贅生物切除術當前第12頁\共有31頁\編于星期三\3點宮腔鏡手術并發(fā)癥防治出血子宮穿孔灌流液過量吸收綜合征氣體栓塞感染其他當前第13頁\共有31頁\編于星期三\3點出血

出血是宮腔鏡手術常見的并發(fā)癥。術中出血多是由于術中切割過深引起。子宮肌壁血管層位于粘膜下5~6mm，約在子宮肌壁1∕3處。當采用電切環(huán)切除深度≥肌壁全層1∕3時，可能傷及血管出現(xiàn)出血。術后出血常由于宮腔灌流壓力下降膨?qū)m壓力下降，使出血增多。

處理方法：①電凝上血。②藥物止血：腎上腺素0.5mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5ml注入宮腔。③壓迫止血：術終宮腔置24號Foley導尿管，球囊注入0.9%氯化鈉注射液10-30ml(根據(jù)大小)，壓迫6-8h后取出。④介入治療：用不同物質(zhì)選擇性地阻塞子宮動脈以阻斷子宮血流，達到止血的目的。⑤手術治療：如各種止血方法無效，可行腹腔鏡下手術或開腹切除子宮。當前第14頁\共有31頁\編于星期三\3點子宮穿孔

引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小以及施術者經(jīng)驗不足等。（1）臨床表現(xiàn)：①宮腔塌陷，視線不清；②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔；③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜；④如有腹腔鏡監(jiān)護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面；⑤作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。穿孔范圍小、無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察；穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。（3）預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮；②酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術；③培訓與提高術者手術技巧；④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。當前第15頁\共有31頁\編于星期三\3點灌流液過量吸收綜合征（1）誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。（2）處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=（正常血鈉值-測得血鈉值）52%×體質(zhì)量（kg）。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+1、K+1、Cl-1水平的變化決定后續(xù)補給量。切忌快速、高濃度靜脈補給，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。當前第16頁\共有31頁\編于星期三\3點（3）預防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg或＜平均動脈壓；③控制灌流液差值在1000~2000ml；④避免對子宮肌瘤破壞過深。灌流液過量吸收綜合征當前第17頁\共有31頁\編于星期三\3點氣體栓塞

手術操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進入靜脈循環(huán)，導致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PCO2下降、心動過緩、PO2下降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。（1）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭；同時，輸入生理鹽水促進血液循環(huán)，放置中心靜脈導管，監(jiān)測心肺動脈壓。（2）預防：①避免頭低臀高體位；②手術前排空注水管內(nèi)氣體；③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷；④加強術中監(jiān)護與急救處理。當前第18頁\共有31頁\編于星期三\3點5.感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術；術后酌情使用抗生素預防感染。6.治療失敗與復發(fā)：治療失敗或癥狀復發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調(diào)宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。當前第19頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術是公認的好手術出血少創(chuàng)傷小并發(fā)癥低手術時間短術后切口疤痕小術后恢復快腹腔鏡手術當前第20頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術切口當前第21頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術適應癥1.原因不明的下腹痛；2.不明原因的腹腔積液，腹水；3.診斷困難的腹腔包塊，腫瘤；4.內(nèi)膜異位，異位妊娠；5.生殖器官發(fā)育異常，不孕癥的診斷和治療當前第22頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術禁忌癥1.嚴重心血管病,心功能障礙,肺功能低下.

2.凝血機制障礙,血液病,大量腹水,內(nèi)出血.

3.嚴重腸脹氣,過度肥胖,多次剖腹手術史.

4.彌漫性腹膜炎.疝氣,衰竭或休克(相對).

5.惡性腫瘤.(相對禁忌證)6.下腹包塊較大.妊娠4月以上.7.肝炎,較重糖尿病,甲亢當前第23頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術的禁忌證

1、絕對禁忌證：不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；病人情況嚴重不能耐受開腹手術者；心血管疾病不能作人工氣腹者；腹腔及膈肌疝；伴腸梗阻的彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)廣泛粘連。當前第24頁\共有31頁\編于星期三\3點2、相對禁忌證：有腹部手術史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宮體積大于孕12周子宮者；巨大卵巢腫瘤達臍水平者；手術者的技術及經(jīng)驗不足。當前第25頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡手術并發(fā)癥并沒有減少輸尿管、膀胱損傷 1胃腸道損傷2腹腔內(nèi)出血3陰道殘端出血4當前第26頁\共有31頁\編于星期三\3點腹腔鏡并發(fā)癥的種類以及有關因素

--術后并發(fā)癥

--術后并發(fā)癥與手術范圍及手術時間有關腹腔內(nèi)出血，與術中血管處理的方式有關腸道并發(fā)癥：電損傷為主要原因，通常于術后數(shù)天出現(xiàn)上肢神經(jīng)麻痹，與手術時間長，上肢受壓或過度外展有關術后發(fā)熱，與創(chuàng)面大有關，應除外感染當前第27頁\共有31頁\編于星期三\3點神經(jīng)損傷--臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)損傷主要由于頭低腳高位時間長，肩托使用不當，手臂過度外展或受壓引起預防措施：使用內(nèi)襯軟墊的肩托，手臂不外展或適度外展，盡量縮短手術時