外科護(hù)理學(xué)第二章水電解質(zhì)酸堿失衡第二三節(jié)

外科護(hù)理學(xué)第二章水電解質(zhì)酸堿失衡第二三節(jié)第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五授課科目：外科護(hù)理學(xué)授課教師：趙美娜授課班級：11級護(hù)理3班授課日期：2012.09.07第1.2節(jié)授課章節(jié)：第二章第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂第三節(jié)鉀代謝異常第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五目錄：第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂

1.等滲脫水

2.低滲脫水

3.高滲脫水

4.水中毒第三節(jié)鉀代謝異常

1.低鉀血癥

2.高鉀血癥第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五課程目標(biāo)掌握：高滲性缺水，低鉀血癥的概述，護(hù)理評估，護(hù)理問題，護(hù)理措施。熟悉：等滲性和低滲性缺水的概述，護(hù)理評估，護(hù)理問題和護(hù)理措施了解：高鉀血癥的護(hù)理評估，護(hù)理問題，護(hù)理措施第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五二、水平衡紊亂高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過多——水中毒第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。1、等滲性缺水第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

(2)臨床表現(xiàn)脫水征：口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當(dāng)體液喪失＞6%-7%，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(3)輔助檢查實驗室檢查：

[Na+]及血漿滲透壓正常，尿比重增高

Hb、Hct升高第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五2、高滲性缺水以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞145mmol/L，滲透壓濃度＞320mmol/l(正常值：280~320mmol/l)第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）臨床表現(xiàn)輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（4）輔助檢查實驗室檢查：

[Na+]＞145mmol/l

血漿滲透壓＞320mmol/l

尿比重、Hb、Hct輕度升高第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3、低滲性缺水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L

，血漿滲透壓＜280mmol/L第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(1)低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）臨床表現(xiàn)輕度缺鈉：血清鈉135mmol/L以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少。中度缺鈉：血清鈉130mmol/L以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細(xì)速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒有。重度缺鈉：血清鈉120mmol/L以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（4）輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五4、水中毒攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因：1）腎衰，排尿減少；2）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛.慢性水中毒：可表現(xiàn)軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3）輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜110mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)RBC、Hb、Hct均降低。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理評估1.健康史：患者是否存在有導(dǎo)致水鈉代謝紊亂的相關(guān)因素患者是否接受易誘發(fā)水鈉代謝紊亂的治療2.身體狀況3.心理狀況第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理問題1.體液不足：與體液丟失過多，水鈉攝入不足2.體液過多：與液體攝入量超出排出量為主3.有受傷的危險：與意識障礙或低血壓有關(guān)第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施1：做好生活護(hù)理

2：避免意外傷害3：配合醫(yī)生處理好原發(fā)病4：遵醫(yī)囑實施液體療法5：準(zhǔn)確記號出入量

6：心理護(hù)理7：密切觀察生命體征的變化第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補(bǔ)液三定1.定量：2.定性：3.定時：護(hù)考重點第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補(bǔ)液公式第一天補(bǔ)液量：生理需要量＋已喪失量1／2第二天補(bǔ)液量：生理需要量＋剩余的已喪失量的1／2＋繼續(xù)丟失的第一個8小時補(bǔ)充總量的1／2，剩下的1／2在后16小時補(bǔ)入第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補(bǔ)液原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替見尿補(bǔ)鉀第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)鉀代謝異常細(xì)胞內(nèi)液鉀含量占體內(nèi)總量的98%，細(xì)胞外液只占2%，正常血清鉀濃度3.5~5.5mmol∕L維持體液滲透壓維持神經(jīng)肌肉興奮性維持酸堿平衡參與細(xì)胞代謝第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五※低鉀血癥K+<3.5mmol/病因1.入量不足

2.排除過多

3.分布異常第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘心率失常第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五典型ECG改變：T波降低、Q—T間期延長，嚴(yán)重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長。你要掌握的第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五※

V補(bǔ)鉀的原則1.見尿補(bǔ)鉀，尿量30~40ml/h以上2.濃度不宜過高，不超過0.3%3.速度不宜過快，20~40mmol/h，60滴/分4.劑量不可過多，2-3g/日5.禁止靜脈推注非常重要哦！第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（5）護(hù)理評估健康史：評估引起因素身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果心理狀況第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（6）護(hù)理問題有受傷的危險：與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（7）護(hù)理目標(biāo)避免意外受傷預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（8）護(hù)理措施防止意外傷害積極控制病因，停止鉀的繼續(xù)丟失及時補(bǔ)鉀密切觀察生命體征的變化輸液部位有無疼痛心理護(hù)理健康指導(dǎo)第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（9）護(hù)理評價病人是否安全無意外。心律是否正常，有無心室纖顫發(fā)生。是否掌握低鉀血癥的相關(guān)知識。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（二）高鉀血癥K+>5.5mmol/L病因：鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0~7.0mmol/L，T波高聳，Q—T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S—T段下降，S波與T波相連；9.5~10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）輔助檢查實驗室檢查：血K+>5.5mmol/L

典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（5）護(hù)理評估健康史：評估引起因素以及高鉀的嚴(yán)重程度。身體狀況：是否有高血鉀的臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（6）護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停疼痛：與抽搐有關(guān)有受傷的危險：與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關(guān)腹瀉：與肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（7）護(hù)理措施1預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生大量輸血時，避免輸存放長時間的庫血；低鉀血癥補(bǔ)鉀時應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。2嚴(yán)密觀察生命體征。3疼痛護(hù)理適當(dāng)應(yīng)用止痛劑5促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、量、性狀。必要時使用止瀉藥物。第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（9）護(hù)理評價病人血鉀濃度是否恢復(fù)正常。是否避免了并發(fā)癥的發(fā)生，或并發(fā)癥得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛是否緩解。是否安全無意外。第四十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護(hù)考練兵1.高滲性脫水最早的臨床表現(xiàn)是A