妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病1第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者：謝幸（浙江大學醫(yī)學院）2第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

gestationaltrophoblastcdisease分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤3第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病4第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎5第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎6第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在第一節(jié)葡萄胎7第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟腹痛妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫甲狀腺功能亢進征象第一節(jié)葡萄胎8第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復葡萄胎第一節(jié)葡萄胎9第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六診斷癥狀

體征輔助檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定超聲檢查第一節(jié)葡萄胎10第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié)葡萄胎11第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎12第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六處理（清宮）

一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學檢查第一節(jié)葡萄胎13第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者不能預防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎14第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎15第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年第一節(jié)葡萄胎16第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病17第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六概況治愈率I期II期III期IV期IM99>95>9060CC>80>70>6050耐藥/復發(fā)30既往1118第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六GTD特點抗原性強血性轉(zhuǎn)移（廣發(fā)而且早）增殖周期短（病程短）腫瘤細胞具有侵蝕血管性能分泌特異性敏感的腫瘤標記物（HCG）繼發(fā)于妊娠，故發(fā)病時間易追溯19第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤20第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤21第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤22第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤23第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見，胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難陰道轉(zhuǎn)移—第二常見，陰道壁紫藍結(jié)節(jié)肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤24第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六25第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤26第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤27第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤28第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤29第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六組織學診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤30第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤31第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤32第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤33第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤34第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤35第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤36第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤37第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤38第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤39第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤40第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤41第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤42第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤43第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤44第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復發(fā)病例的治療預防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤45第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤46第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病47第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后不良

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤48第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型