淺論PLIF聯(lián)合PLF與單純PLIF治療腰椎退行性疾病的臨床比較研究

淺論PLIF聯(lián)合PLF與單純PLIF治療腰椎退行性疾病的臨床比較研究【摘要】目的：比較后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合與單純PLIF治療腰椎退行性疾病的療效。方法：78例接受脊柱融合治療的腰椎退行性疾病患者，隨機分為PLIF聯(lián)合PLF組(n=40)和單純PLIF組(n=38)，隨訪24周，在不同的時間點觀察所有病例的ODI指數(shù)、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、椎間隙高度、腰椎滑脫率及融合率，并記錄術(shù)中出血量、術(shù)后48h內(nèi)引流量、術(shù)后切口疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)隨訪結(jié)果對兩組進行比較。結(jié)果：78例均獲得隨訪,PLIF聯(lián)合PLF組與單純PLIF組之間臨床癥狀改善、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角及椎間隙高度、滑脫率改善、兩組間融合率和出血量無明顯統(tǒng)計學差異(P＞)，PLIF聯(lián)合PLF組術(shù)后48h內(nèi)引流量較單純PLIF組多(P＜)，術(shù)后3d切口疼痛程度大于單純PLIF組(P＜)。結(jié)論：聯(lián)用或不聯(lián)用PLF對椎弓根內(nèi)固定下PLIF治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無明顯影響，聯(lián)用PLF可增加手術(shù)創(chuàng)傷。

【關(guān)鍵詞】腰椎；退行性疾??；脊柱融合術(shù)；后路椎體間融合；后外側(cè)植骨融合

脊柱融合是目前廣泛應(yīng)用的治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方式，無論對于腰椎節(jié)段性失穩(wěn)、滑脫，或者腰椎狹窄癥需要廣泛椎板減壓可能導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的患者，以及嚴重腰椎間盤源性腰痛需要行節(jié)段性融合的患者，脊柱融合都顯示出日益重要的作用。目前常用的融合方法包括椎體間融合和后外側(cè)融合(posterolateralfusion，PLF)，其中后路腰椎椎體間融合術(shù)(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)因可以通過單一切口達到椎管減壓和椎體間融合雙重目的而被

一般資料

2007年3月～2008年2月期間78例接受脊柱融合結(jié)合椎弓根內(nèi)固定治療的腰椎退行性疾病患者，納入標準：年齡18～75歲、腰腿痛伴或不伴有下肢麻木、肌力降低，腰椎MRI證實腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)或椎管狹窄、腰椎滑脫，經(jīng)過至少6周以上保守治療無效。排除標準為腰椎骨折、感染及腫瘤。所有患者接受24周臨床隨訪，隨機分為兩組，兩組在年齡、性別、疾病分類、處理節(jié)段及融合器使用方面無顯著統(tǒng)計學差異，病例基本資料詳見表1。表1兩組病例基本資料例

項目PLIF+PLF

組單純PLIF

組性別男19(%)18(%)女21(%)20(%)年齡/歲±±主要診斷退行性腰椎不穩(wěn)17(%)15(%)峽部裂型腰椎滑脫8(%)7退行性腰椎管狹窄15(%)16(%)處理節(jié)段L3/434L4/51818L5/S11110L3/4+L4/532L4/5+L5/S154椎間融合器TFC融合器87碳纖維融合器5654

注：括弧中為所占比例

影像學檢查

全部病例術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位、過屈過伸位及雙斜位X線片,腰椎不穩(wěn)診斷采用White標準，PLIF聯(lián)合PLF組椎體間相對活動＞3mm者21例，Ⅱ度滑脫15例，Ⅲ度滑脫4例,5例椎體間角度活動域＞10°；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)25例伴有腰椎間盤突出,其中17例突出偏于一側(cè),5例顯示髓核脫垂,6例伴有明顯黃韌帶鈣化,24例有明顯關(guān)節(jié)突增生或側(cè)隱窩狹窄。單純PLIF組椎體間相對活動＞3mm者18例，Ⅱ度滑脫12例，Ⅲ度滑脫4例,4例椎體間角度活動域＞10°；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)23例伴有腰椎間盤突出,其中15例為側(cè)后方突出,6例提示髓核脫垂,7例伴有明顯黃韌帶鈣化,22例有明顯關(guān)節(jié)突增生或側(cè)隱窩狹窄。

手術(shù)方法

兩組手術(shù)均采用PLIF手術(shù)方法。

PLIF術(shù)所用椎體間融合器有Depuy公司生產(chǎn)的碳纖維融合器和LINK公司生產(chǎn)的TFC融合器。PLF使用北京鑫康辰醫(yī)學科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的人工同種異體骨。采用靜脈加氣管內(nèi)全麻，俯臥位，后正中切口暴露，C臂機定位后在病變節(jié)段上下椎體先打入椎弓根螺釘，然后鑿除下關(guān)節(jié)突,咬除部分上位椎板及下位椎板上緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，切除黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊周圍的壓迫或黏連徹底解除，充分暴露硬脊膜及神經(jīng)根，將神經(jīng)根和硬膜囊推向?qū)?cè),用椎間盤刮匙掏取髓核及終板下軟骨，撐開椎間隙，將自體骨粒填入椎間隙前部,并將其夯實，試模并植入大小適宜的Cage(Cage內(nèi)植入椎板減壓時咬除的碎骨塊)。Cage的后緣要求距椎體后緣3mm以上，再次檢查硬脊膜及神經(jīng)根情況，C臂機確認Cage及椎弓根釘?shù)奈恢?，適度加壓椎間隙后固定椎弓根釘。

PLF術(shù)將橫突及關(guān)節(jié)突的外側(cè)鑿成魚鱗狀,用人工異體骨骨條嵌緊于橫突基底部之間與上下位關(guān)節(jié)突之間的后外側(cè)，所余之空隙以人工異體骨壓碎后填實。

術(shù)后處理

術(shù)后留置硅膠多孔引流管,48～72h后拔除，術(shù)后第3天囑患者開始進行雙下肢被動、主動直腿抬高練習,臥床6～8周后佩戴支具下床行走鍛煉。

隨訪內(nèi)容

臨床療效評估采用ODI指數(shù)(Oswestrydisabilityindex)評分表，主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能(提攜物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日?；顒幽芰Α⑸鐣顒雍徒加?三方面的評定，共9項，總分為45分，對術(shù)前和術(shù)后12、16、24周隨訪結(jié)果進行評定，并對兩組ODI指數(shù)改善值進行評估。另外記錄術(shù)中出血量、術(shù)后48h內(nèi)引流量、術(shù)后3d切口疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后切口疼痛程度采用VAS評分。

影像學評估術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后24周X線攝片，采用腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、椎間隙高度、滑脫率為影像學指標，術(shù)前及術(shù)后24周攝腰椎過伸過屈側(cè)位片評估節(jié)段穩(wěn)定性，綜合評估骨融合情況。融合標準采用美國食品藥品管理局推薦的方法［1］：在Cage中及其周圍見到有連續(xù)的骨小梁形成，或融合節(jié)段過伸過屈位片椎體間角度活動域＜5°作為評判融合的影像學標準；Cage松動、移位、超過50％的Cage終板界面出現(xiàn)厚度＞2mm的透亮帶或過伸過屈位片椎體間角度活動域＞5°均判為融合失敗。影像學評估與

臨床癥狀相結(jié)合，判為融合者必須在符合影像學標準的同時有臨床癥狀的明顯改善，否則不能判為融合。

統(tǒng)計學處理

使用SPSS軟件包進行統(tǒng)計學分析,統(tǒng)計方法：兩組患者基本資料比較采用卡方檢驗，術(shù)前術(shù)后影像學評估及ODI指數(shù)評分比較采用配對t檢驗,兩組間影像學評估及ODI指數(shù)評分、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后切口疼痛VAS評分比較采用獨立樣本t檢驗，P＜表示差異有顯著性意義。

2結(jié)果

所有患者均獲得24周隨訪，典型病例手術(shù)前后影像資料見圖1、2。復(fù)位，椎間植骨骨小梁通過椎體間隙及上下終板，椎體間無相對活動及成角

臨床療效

術(shù)前ODI評分PLIF聯(lián)合PLF組為±，單純PLIF組為±，兩組術(shù)后12、16、24周ODI評分及改善值見表2，兩組患者術(shù)后12、16、24周腰腿痛均較術(shù)前明顯緩解，但兩組對比12、16、24周ODI評分及ODI改善值均無明顯差異性。術(shù)中出血量：PLIF聯(lián)合PLF組為ml，單純PLIF組為ml。兩組出血量對比無顯著性統(tǒng)計學差異(t=，P=)。48h內(nèi)傷口引流量：PLIF聯(lián)合PLF組為ml，單純PLIF組為ml，PLIF聯(lián)合PLF組明顯多于單純PLIF組。術(shù)后3d切口疼痛VAS評分：PLIF聯(lián)合PLF組為±，單純PLIF為±,PLIF聯(lián)合PLF組術(shù)后3d切口疼痛較單純PLIF組顯著。

影像學評估

兩組手術(shù)前后腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、椎間隙高度、滑脫率均有明顯改善，兩組間術(shù)前及術(shù)后1、24周腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、椎間隙高度、滑脫率均無明顯統(tǒng)計學差異，見表3、4、5。

融合率

全部隨訪時間24個月，PLIF聯(lián)合PLF組判定融合34例，融合率85%,單純PLIF組判定融合31例，融合率%，兩組融合率無顯著統(tǒng)計學差異。全部病例融合率為%。

并發(fā)癥

PLIF聯(lián)合PLF組2例硬膜撕裂，經(jīng)硬膜修補術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，4例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木或肌力下降，表2兩組術(shù)后ODI評分及改善值表3PLIF聯(lián)合PLF組手術(shù)前后影像學測量結(jié)果及其比較表4單純PLIF組手術(shù)前后影像學測量結(jié)果及其比較表5兩組間術(shù)后影像學測量結(jié)果比較

3例經(jīng)過3d～2周后癥狀緩解，1例下肢麻木感殘留，1例融合器后移，1例內(nèi)固定松動；單純PLIF組1例硬膜撕裂，經(jīng)硬膜修補術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，3例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木或肌力下降，3例經(jīng)過3d～2周后癥狀緩解，1例融合器下沉，2例內(nèi)固定松動。

3討論

1940年Cloward［2］首先提出椎體間融合術(shù)的概念，并成功應(yīng)用于退變性下腰痛病人的治療中。PLIF能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學特性，提供良好的椎間縱向支撐［3］,并較PLF具有更高的融合率［4］從而受到青睞;也有的學者提出在堅強內(nèi)固定系統(tǒng)的支持下PLIF與PLF的聯(lián)合應(yīng)用［5］。本試驗結(jié)果提示，結(jié)合PLIF加用與不加用PLF，均可顯著恢復(fù)腰椎生理弧度和椎間隙高度，改善滑脫率，并獲得良好的臨床癥狀改善。加用或不加用PLF對影像學及癥狀改善的短期效果無明顯差異。

報道顯示單純PLF融合率在69%～91%不等［67］，但本試驗PLIF聯(lián)合PLF組中有明確橫突及關(guān)節(jié)突外側(cè)連續(xù)骨小梁出現(xiàn)的僅占%，考慮可能由于PLIF產(chǎn)生即刻節(jié)段性穩(wěn)定性，椎弓根釘棒系統(tǒng)在后外側(cè)形成的框架支撐作用，對后外側(cè)植骨形成應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致其缺少應(yīng)力刺激而逐漸被吸收，影響后外側(cè)融合效果。加之后外側(cè)植骨僅擁有20%脊柱負荷，10%椎間骨接觸面積，而PLIF承載80%脊柱負荷，90%椎間骨接觸面積［8］，因此在PLIF與PLF聯(lián)用中PLIF占主導(dǎo)地位，PLF對總體影響較小，導(dǎo)致本研究中PLIF聯(lián)合PLF組融合率雖較單純PLIF組融合率高，但無顯著統(tǒng)計學差異。

雖然兩組術(shù)中出血量比較無顯著性統(tǒng)計學差異，但加用PLF后傷口術(shù)后48h內(nèi)引流量較單純PLIF者多，且術(shù)后3d切口疼痛程度較單純PLIF者嚴重，說明加用PLF后增加了手術(shù)部位的損傷?？紤]PLF術(shù)式的暴露需要在PLIF基礎(chǔ)上進一步向關(guān)節(jié)突外側(cè)及橫突基部剝離，且鑿除關(guān)節(jié)突的外側(cè)及上下橫突之間的骨皮質(zhì)，可以加重手術(shù)部位的組織損傷。

目前尚無統(tǒng)一公認的椎體間融合評判標準，常用的是腰椎平片及腰椎動力位攝片評估。但Pearcy［9］對平片判定融合的10例病人行雙平面投射照相技術(shù)分析,對比研究結(jié)果顯示，5例仍存在融合節(jié)段間的活動,其中3例最終判定為不融合，由此可見,應(yīng)用傳統(tǒng)的X線平片融合標準評價椎間融合可能會高估融合率。目前應(yīng)用最廣的判斷融合的是腰椎動力位片，但是該法只能說明融合節(jié)段的穩(wěn)定性，并不能說明融合節(jié)段的骨性融合。對融合節(jié)段進行穿刺活檢可獲得組織學的融合依據(jù)，但由于穿刺部位的不確定和穿刺標本量較少等原因,不能客觀反映骨愈合的全面情況,且穿刺活檢為有創(chuàng)檢查,也不可能作為臨床上的常規(guī)評價方法。Rothman等［10］在1985年報道使用CT來評價椎間融合,其優(yōu)勢在于對骨組織具有良好的分辨率,橫斷面掃描能清楚顯示融合椎間的骨性結(jié)構(gòu)變化及是否有橋接骨骨小梁形成，對椎間融合界面的顯示更為清楚,但因掃描平面的局限性可能遺漏假關(guān)節(jié)形成，且椎弓根釘棒系統(tǒng)及金屬Cage在CT成像中形成的偽影也常干擾觀察效果。所以，本實驗在影像學基礎(chǔ)上結(jié)合臨床癥狀的改善加以綜合評判。

由于PLIF術(shù)式中對關(guān)節(jié)突的破壞，導(dǎo)致其原本具有的支撐及抗張力、剪力、扭力等作用減弱或消失，后外側(cè)的穩(wěn)定性受到影響，雖然椎弓根釘棒系統(tǒng)可以在一定時期內(nèi)維持后方穩(wěn)定，但如果椎體間融合不良則可使內(nèi)固定承受部分應(yīng)力,最終導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞甚至斷裂。因為椎體融合評價標準的不確定性，尤其腰椎平片及動力位可能高估融合率，導(dǎo)致部分假融合率，短期隨訪節(jié)段穩(wěn)定性可能被高估，而PLIF術(shù)后后外側(cè)所受的實際異常應(yīng)力則可能被低估，并導(dǎo)致遠期的內(nèi)固定松動、斷裂。本資料中PLIF聯(lián)合PLF組內(nèi)固定松動1例，而單純PLIF內(nèi)固定松動2例，可能是偶然因素，也有可能是兩組間存在后路內(nèi)固定應(yīng)力的差異，隨著隨訪的繼續(xù)該種差異將進一步明確。

目前PLIF手術(shù)的適應(yīng)證主要為：腰椎管狹窄癥需進行廣泛椎板切除術(shù)而可能導(dǎo)致椎體節(jié)段失穩(wěn)者，能夠復(fù)位至Ⅰ度以內(nèi)的腰椎退變性滑脫或峽部不連所致滑脫者，腰椎節(jié)段不穩(wěn)定需融合手術(shù)者，椎間盤源性腰痛需融合手術(shù)者，顯著椎體后緣離斷需要切除減壓者，某些腰椎再次手術(shù)的病例。作者認為，根據(jù)加用后外側(cè)融合的利弊權(quán)衡，對于多節(jié)段需要行椎體間融合者、椎體滑脫在Ⅲ度及以上者、椎管內(nèi)嚴重狹窄需要全椎板切除的病例最好同時行PLF；對于單節(jié)段、單側(cè)減壓、術(shù)中后外側(cè)結(jié)構(gòu)仍有部分保留、椎體滑脫在Ⅱ度以下者可以考慮單純PLIF術(shù)式。

【參考文獻】

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