基于需求導向的醫(yī)療設施發(fā)展思考

基于需求導向的醫(yī)療設施發(fā)展思考【摘要】文章從天津市城市空間結構發(fā)生變化以及醫(yī)療體制改革的背景出發(fā)，分析了天津市醫(yī)療設施的不適應性，包括“配給式”編制方式、醫(yī)院建設標準、空間分布等3個方面，指明了未來醫(yī)療設施發(fā)展的重點，從理論的角度提出以需求為出發(fā)點和落腳點、多因素統(tǒng)籌考慮醫(yī)療資源分配、城市發(fā)展方向引導醫(yī)療設施布局的思路，使得醫(yī)療設施更好地“為人服務”。1、引言2006年天津濱海新區(qū)開發(fā)開放上升為國家戰(zhàn)略。為了適應城市發(fā)展的需要，天津市人民政府于2008年組織編制《天津市空間發(fā)展戰(zhàn)略研究》（以下簡稱《戰(zhàn)略》）?！稇?zhàn)略》確定了“雙城雙港”的戰(zhàn)略性空間結構，調整了市域空間布局的關系。尤其是“雙城”的確定，改變了中心城區(qū)和濱海新區(qū)核心區(qū)“一主一副”的空間結構關系，這意味著濱海新區(qū)的公共配套設施配置不能再按照城市副中心的標準執(zhí)行，而是要有更高的要求。濱海新區(qū)的醫(yī)療設施如何配置、與中心城區(qū)醫(yī)療設施之間是何種關系成為討論議題。與空間結構變化相對應的是醫(yī)療體制改革。醫(yī)療體制改革轉變了醫(yī)療機構的管理、融資和經營方式。在醫(yī)療體系方面，其改革向“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的方向發(fā)展。醫(yī)院的分級將逐漸被弱化，低級別醫(yī)院將逐漸向社區(qū)醫(yī)院轉變，“兩頭”資源逐漸強化，醫(yī)療體系和層級將重新構建。同時，天津市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃已經完成，面臨如何實施的任務。無論是醫(yī)療體系重構還是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，必須在空間上落位才能得以實施。因此，需要結合全市衛(wèi)生改革和發(fā)展的實際以及城市未來的空間發(fā)展方向和需求，將醫(yī)療設施真正落到實處。2、天津市醫(yī)療設施的不適應性與其他城市一樣，天津的醫(yī)療設施現(xiàn)狀空間形態(tài)是自然形成的，醫(yī)療設施建設為“配給式”的，即醫(yī)療設施的建設隨著人口、居住跟進，缺少規(guī)劃統(tǒng)一指引。而且，醫(yī)療設施的類型、規(guī)模、級別等都是由衛(wèi)生部門決定的，造成配置的醫(yī)療設施與實際需求之間存在很大差距。在城市快速發(fā)展的情形下，醫(yī)療設施的不適應性越加明顯。2.1“配給式”編制方法的不適應所謂“配給式”是一種被動的供給方式，哪里有居住人口且達到一定數(shù)量就配置相應規(guī)模和水平的醫(yī)療設施。在實際操作中，醫(yī)療設施的配置都是基于常住人口的，一般有兩種方法：一種是基于醫(yī)療設施服務半徑的規(guī)劃方法，即根據(jù)該片區(qū)的常住人口確定所需配置的醫(yī)療設施的類型和規(guī)模，劃定服務半徑，通過該模式的“復制”以實現(xiàn)建成區(qū)醫(yī)療設施全覆蓋。另一種是基于居住地塊醫(yī)療服務能力的規(guī)劃方法，即綜合考慮居住地塊空間位置和人口規(guī)模以及醫(yī)院服務能力，建立三者之間的模型，計算出每一個居住地塊的醫(yī)療服務能力，根據(jù)居住地塊醫(yī)療服務能力強弱決定是否需要配置醫(yī)療設施。這種方法需要將全市醫(yī)療設施和居住地塊統(tǒng)一考慮，將每一個醫(yī)院與每一個居住地塊對應，計算出居住地塊醫(yī)療服務能力并通過GIS進行空間落位，指引醫(yī)療設施的空間布局。與前一種方法相比，這種方法更加合理，但是沒有考慮外來就醫(yī)人員和外出就醫(yī)人員，尤其影響力強的大醫(yī)院，外來就醫(yī)人員對其規(guī)模有較大影響。另外，居住地塊與醫(yī)院之間的交通通達性雖有考慮，但是在現(xiàn)實生活中，患者寧愿多花時間選擇距離更遠的等級高、質量高的醫(yī)院就診。因此，面對等級高、質量高的醫(yī)院時，將交通通達性作為考慮的因素意義不大。在醫(yī)療設施專項規(guī)劃以及控制性詳細規(guī)劃中，基本采用以上兩種方法布局醫(yī)院，無論是哪種方法，最終還是以規(guī)劃片區(qū)的常住人口作為服務對象來配置醫(yī)療設施，醫(yī)療設施的建設始終是跟著居住走，被動式的跟進，因此，其建設滯后于人口發(fā)展，而無法滿足實際需要。2.2醫(yī)院建設標準缺乏指導效力目前天津沒有自己的、明確的醫(yī)療設施建設標準，而是以國家現(xiàn)行的醫(yī)療設施建設標準作為指導，與城市空間和用地相關的建設標準主要包括《綜合醫(yī)院建設標準》、《三甲醫(yī)院建設標準》、《社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設標準》、《精神?？漆t(yī)院建設標準》、《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2009版）》等，最主要的指標是千人口數(shù)指標、床均建筑面積和床均用地面積，這三方面指標是衡量醫(yī)療設施硬件配套水平的主要方面，也將醫(yī)療資源與城市用地直接掛鉤。其中，千人口數(shù)指標是以戶籍人口為基底（實際規(guī)劃制定和評價醫(yī)療資源水平時均以戶籍人口為基底），大量的外來常住人口、流動人口沒有充分考慮，這與國家的政策方針是不相符合的，造成了醫(yī)療資源的總量不足。而建設標準的“一刀切”現(xiàn)象進一步加大了資源的不合理化分配。市內、城市近郊區(qū)以及城市遠郊區(qū)的醫(yī)院建設按照統(tǒng)一標準，由于環(huán)境、人口就業(yè)結構和年齡結構等的不同，在總量上勢必造成郊區(qū)醫(yī)療資源相對過剩。按照相關標準，區(qū)縣一般配置一所三甲綜合醫(yī)院和一所中醫(yī)醫(yī)院，而位于城市遠郊區(qū)的寶坻和薊縣距離市區(qū)遠，各自僅配置一所三甲綜合醫(yī)院和一所中醫(yī)醫(yī)院，顯然是無法滿足在某些方面的實際需要。同時，在新開展的新一輪醫(yī)療設施規(guī)劃中將精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院納入到衛(wèi)生防疫設施中，并沒有歸入?？漆t(yī)院中，與國家的醫(yī)療設施分類存在差異，不能按照國家的相關指導原則和建設標準進行配置。另外，其他一些配套服務設施的配建標準也是難以滿足需要的。私人小汽車的迅猛發(fā)展，越來越多的駕車去看病，而醫(yī)院配建車位不足，車輛需排隊等待進入醫(yī)院，造成醫(yī)院周邊的交通擁堵。2.3空間分布不合理“配給式”編制方法不僅造成資源數(shù)量上的不足，同時也造成資源的空間分布不合理。一是空間集聚的單中心、單一性。長期以來，天津呈現(xiàn)單中心的城市空間結構，在“配給式”的編制方法指導下，醫(yī)療資源呈現(xiàn)中心城區(qū)的單中心集聚。雖然目前天津的城市空間結構呈現(xiàn)出“一主一副”，但實際上作為城市副中心的濱海新區(qū)其醫(yī)療資源無法滿足人口需求的，尤其是高質量醫(yī)療資源短缺。二是建成區(qū)重復建設。醫(yī)院的建設基本位于建成區(qū)內，由于使用對象群體大，扎堆建設現(xiàn)象明顯；新建區(qū)由于使用對象少，難以吸引醫(yī)院的落位。這樣往往造成一種惡性循環(huán)，即“人口不足夠多醫(yī)院就不落位，缺少醫(yī)院就難以吸引人居住”。從某種意義上講，市區(qū)（建成區(qū)）醫(yī)療資源過剩，城市外圍地區(qū)或者新建區(qū)的人需要到市區(qū)就醫(yī)，給市內交通造成一定影響。3、發(fā)展選擇在國家醫(yī)療體制改革和城市自身空間結構變化的背景下，面對天津市醫(yī)療資源的現(xiàn)狀問題，我們不僅要問：未來天津醫(yī)療設施如何建設，選擇什么發(fā)展模式才是適合天津的，重點發(fā)展什么，適當發(fā)展什么。在做出正確的選擇前，對于天津醫(yī)療資源的現(xiàn)狀進一步的深刻剖析是十分必要的。從資源的現(xiàn)狀看，天津醫(yī)療資源的缺口不太大。床位使用率作為衡量醫(yī)療資源緊缺與否的標準之一，超過92%表示床位緊缺（衛(wèi)生部門公認的衡量標準）。從圖1不難看出，2009年天津市各類專科醫(yī)院的病床使用率中腫瘤類醫(yī)院為125.23%、胸科類醫(yī)院為100.81%、兒童類醫(yī)院為93.59%，其他各類專科醫(yī)院均位于92%以下，且多數(shù)位于60%以下。從整體上看，天津市專科醫(yī)院的病床數(shù)基本能夠滿足需求。然而，細分到具體的單個專科醫(yī)院時，發(fā)現(xiàn)等級高的醫(yī)院病床使用率高，級別低的醫(yī)院病床使用率低。比如口腔類醫(yī)院的病床使用率為58.6%，但是天津市口腔醫(yī)院（三級甲等）的病床使用率為98.2%；婦產科類醫(yī)院的病床使用率為64.14%，但是天津市中心婦產科醫(yī)院（三級甲等）的病床使用率高達100.8%等等。綜合醫(yī)院的病床使用率情況與專科醫(yī)院一樣。從這個角度說，“就醫(yī)難”并非是所有的醫(yī)院都出現(xiàn)，其實質是等級高、質量高的醫(yī)院“就醫(yī)難”，因此現(xiàn)階段增加等級高、質量高的醫(yī)院的比例是解決“就醫(yī)難”的途徑。從區(qū)域發(fā)展的角度看，在我國北方地區(qū)，除北京外天津擁有的高質量醫(yī)療資源遠高于其他城市。復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布了2009年中國最佳醫(yī)院排行榜，全國共有50家醫(yī)院上榜，其中北京15家，天津3家，北方地區(qū)其他城市沒有醫(yī)院上榜。全國各地來津就醫(yī)的人數(shù)越來越多，天津各大醫(yī)院的服務范圍也越來越大，包括東北地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)，甚至華東地區(qū)。天津醫(yī)療資源在整個北方地區(qū)的地位越來越重要，面向更大的區(qū)域。綜合以上兩個方面考慮，天津市醫(yī)院的規(guī)劃和建設要面向中國北方地區(qū)甚至全國，編制規(guī)劃時要打破原有的三級、二級、一級的醫(yī)院劃分模式，考慮與“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”適應的“高質量醫(yī)療資源和一般醫(yī)療資源”的二級模式，確定高質量醫(yī)療資源和一般醫(yī)療資源的比例后再對其內部進行細分。4、醫(yī)療設施規(guī)劃編制方法探索以“常住人口”為核心的“配給式”編制方法的弊端明顯；未來重點發(fā)展的高質量醫(yī)療資源因為其服務于全市甚至更大廣域，服務于更廣大的群體，因此醫(yī)療設施規(guī)劃編制思想應該由“常住人口”向“服務人口”（所能夠服務的所有患者）轉變。這種思想的轉變主要體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療資源的空間分布，一是建設指標的核算方法。本文主要從這兩個方面對醫(yī)療設施規(guī)劃編制方法進行探索。4.1城市發(fā)展方向引導醫(yī)療設施布局，改變原有的“跟進式”配套建設《戰(zhàn)略》確定了城市發(fā)展的空間戰(zhàn)略構架，《天津市城市總體規(guī)劃（2005-2020年）》（以下簡稱“《總體規(guī)劃》”）也在進一步修編，但是整個城市發(fā)展方向基本明確，功能分區(qū)和用地布局基本明確，未來人口的分布也基本明了。醫(yī)療設施最終是要為人服務的，要落到用地上。醫(yī)療設施的布局必須在城市發(fā)展的指導下才能真正實現(xiàn)為人服務。與城市空間結構相適應，結合城市功能分區(qū)，考慮人口的空間集聚，只是從全市的角度對醫(yī)療資源進行統(tǒng)籌考慮，也只能大概對于醫(yī)療設施類型和數(shù)量進行配置。更為詳盡的醫(yī)療資源分配，需要根據(jù)醫(yī)療設施的質量，從服務片區(qū)、全市、更大區(qū)域等角度綜合考慮。在實際操作中，醫(yī)療設施布局應該分兩步走，第一步在城市發(fā)展方向的引導下，結合城市功能分區(qū)，充分考慮城市在區(qū)域的地位以及各區(qū)縣在全市的地位與作用，劃定醫(yī)療設施的功能性分區(qū)，對各分區(qū)醫(yī)療設施進行大體的配置。在這一階段基本形成醫(yī)療設施布局構架，天津市中心城區(qū)和濱海新區(qū)核心區(qū)作為天津市城市空間結構的“雙城”，也是醫(yī)療設施分布的核心，因此，“雙城”的醫(yī)療設施類型全面、質量好、數(shù)量多、水平高，是天津醫(yī)療能力的代表?！犊傮w規(guī)劃》中確定了11個新城，區(qū)位、人口、功能差異大，醫(yī)療設施的功能定位也不應相同。靜海縣有兩個新城——靜海新城和團泊新城，相距不過5公里。其中團泊新城規(guī)劃一處健康產業(yè)園，建設國際醫(yī)學城，已有多個跨國合作項目處于洽談階段，其醫(yī)療設施的定位已不是面向靜?？h，而是面向天津市，甚至全國。在這種情況下，靜海新城的醫(yī)療設施完全可以不必按照服務于整個新城范圍人口的標準建設，應該借助團泊新城的醫(yī)療設施達到為自身服務的目的，以最大化利用資源。薊縣是距離天津市中心城區(qū)最遠的區(qū)縣，車程在2個半小時左右，其新城醫(yī)療設施的配置是要高于一般新城的，完全可以與鄰接的寶坻區(qū)（距天津市中心城區(qū)車程在1個半小時）一起共建一個區(qū)域性醫(yī)療片區(qū)，服務周邊地區(qū)。第二步是在第一步的基礎上，解讀醫(yī)療資源現(xiàn)狀，剖析實際問題，結合未來人口的空間分布，對醫(yī)療設施進行具體的微觀布局。微觀布局分為兩種情況：一種是為所在片區(qū)的人口服務的一般醫(yī)療設施的布局，該類設施以服務本片區(qū)為主，通過對本片區(qū)的人口年齡結構、職業(yè)結構以及現(xiàn)有醫(yī)院的醫(yī)療水平和能力的分析，決定未來的設施數(shù)量和空間布局；一種是為天津市域甚至更大區(qū)域服務的高質量醫(yī)療設施的布局，通過對本片區(qū)的人口年齡結構、職業(yè)結構的分析已無法決定該類設施的數(shù)量和空間布局，更多是對現(xiàn)有醫(yī)院的看病排隊等待時間、病床使用率和周轉率以及整體的醫(yī)療水平等進行分析，研究市域人口結構變化趨勢、疾病譜的變化趨勢以及外來就醫(yī)人口的變化趨勢，布局該類醫(yī)療設施。而且在面對高質量醫(yī)療資源時，交通通達性已不是問題，人們愿意花費更多的時間去高質量醫(yī)院就醫(yī)，這一點也是必須考慮的。然而這兩種情況是不能分開單獨考慮的，高質量醫(yī)療資源也服務于本片區(qū)人口，而且去一般醫(yī)療設施就醫(yī)享受的公費報銷多，也會影響病人的就醫(yī)傾向。當某一片區(qū)同時具備一般醫(yī)療設施和高質量醫(yī)療設施時，必須統(tǒng)籌考慮以上情況，合理分配醫(yī)療資源。不容忽視的是，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院同時存在于同一片區(qū)的情況，必須首先調研分析病人的就醫(yī)取向，再對其醫(yī)療資源進行分配；通過周邊交通量和停車設施分析，研究三者之間的空間關系，合理進行空間布局。無論是空間布局的哪一步還是哪一種情況，未來需求是共同的考慮因素，醫(yī)療設施不再是人口落位以后再找用地進行“跟進式”補建，是在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌考慮的情況下建設的，保證了空間和用地，改變了原有的“自發(fā)”建設現(xiàn)象，具有前瞻性，也更加合理。4.2統(tǒng)籌考慮醫(yī)療資源分布和資源總量，打破資源分配時采用綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院各自獨立計算的方法醫(yī)療資源包括衛(wèi)生技術人員（執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師、注冊護士、藥師、技師）、床位以及醫(yī)療設施等等。醫(yī)療器械等硬件設備根據(jù)醫(yī)院的級別和實際需要配備，這里不再進行討論。衛(wèi)生技術人員的數(shù)量是根據(jù)床位數(shù)設置的，與床位數(shù)成一定的比例。這里只針對病床數(shù)進行討論。在以往的病床數(shù)測算和分配中，一般采用以下方法：（１）普通床位數(shù)計算公式：床位數(shù)=［∑（A×B+C-D）／床位使用率］×［1／床位周轉次數(shù)］。其中：A為本區(qū)域居民總數(shù)，居民總數(shù)包括區(qū)域內戶籍人口及暫住人口，以制定《規(guī)劃》周期開始日時的夜間居民人口為基數(shù)計算：戶籍人口數(shù)×當?shù)厝丝谧匀辉鲩L率+暫住人口(以公安部門已辦暫住證數(shù)為準)，逐年推算至規(guī)劃周期末；B為以年齡劃分的住院率，按每5年劃分年齡段；Ｃ為其它地區(qū)流入本區(qū)域的住院患者；D為本地區(qū)去外地的住院患者數(shù)。（２）各專科床位數(shù)的計算：按照上述公式中的收治率、床位使用率、住院患者數(shù)以各?？剖罩温?、床位使用率、住院患者數(shù)替換即可。?？拼参粩?shù)包括?？漆t(yī)院床位和綜合醫(yī)院中的?？撇》看参?，依人口總數(shù)及其構成、居民的專科疾病發(fā)病情況、業(yè)務半徑、衛(wèi)生資源狀況確定，可參照各科專科床位1張/千人口計。（３）各級各類醫(yī)療機構床位數(shù)的確定：首先組織專家論證不同級別醫(yī)院就診的各專科病種，然后由各?？撇》N床位數(shù)分別計算出各級醫(yī)院床位數(shù)，床位數(shù)按照（一級+二級）：三級醫(yī)院=70：30進行配置，承擔社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的一級醫(yī)療機構原則上可不設床位。（４）醫(yī)療機構設置數(shù)的確定：根據(jù)居民醫(yī)療服務需求，結合各醫(yī)療機構的規(guī)模及服務半徑、可及性確定各級各類醫(yī)療機構的數(shù)量?？梢钥闯?，這種方法基本采用的是“資源總量——各級醫(yī)療機構資源數(shù)量——各級各類醫(yī)療機構資源數(shù)量”的思路，在實際操作中存在不合理性。在上述方法的（2）中指出，“?？拼参粩?shù)包括專科醫(yī)院床位和綜合醫(yī)院中的?？撇》看参??”，此處的?？拼参粩?shù)并不是治療某類疾病的專科（比如胸科）所包含的床位數(shù)，它還包含了其他疾病類的床位數(shù)，因為?？漆t(yī)院不再是單純的治療一種疾病，其床位也不是單一科類的（天津市環(huán)湖醫(yī)院為腦系科專科醫(yī)院，還包含耳鼻喉科等）。各?？漆t(yī)療機構床位非單一性，勢必造成下一步分配的不合理性。而在實際操作中，將?？漆t(yī)療機構床位數(shù)作為某類?？漆t(yī)院床位數(shù)單獨考慮，并采用相類似的手法測算出綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的床位數(shù)，完全沒有考慮三者之間的交叉關聯(lián)。筆者試圖采用一種新的思路測算和分配床位數(shù)，即“資源總量——各類（綜合類、專科類、中醫(yī)類）醫(yī)療機構資源數(shù)量——各類各級醫(yī)療機構資源數(shù)量”，是一種綜合分析法。與前一種方法不同的是，在資源總量確定之后，將總量分配到綜合類、?？祁?、中醫(yī)類等醫(yī)療機構中去，最后再按照醫(yī)療機構的級別分配。確定各類（綜合類、?？祁?、中醫(yī)類）醫(yī)療機構資源數(shù)量時，首先要做出兩個判斷：一是疾病發(fā)病率變化趨勢判斷，即通過人口年齡結構、就業(yè)結構以及疾病發(fā)病率等歷年變化，判斷規(guī)劃期末的疾病發(fā)病率；二是同一疾病的綜合類、?？祁?、中醫(yī)類醫(yī)療機構收治病人比例或者病床使用率比例的歷年變化，判斷規(guī)劃期末的比例。在此基礎上，建立二者之間的數(shù)學關系，以合理分配同一疾病的綜合類、?？祁?、中醫(yī)類等醫(yī)療機構所需資源數(shù)量，各種累加最終得到綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的床位數(shù)量。而各類各級醫(yī)療機構資源數(shù)量也必須通過對病床使用率分析確定。比如婦產科醫(yī)院，從歷年變化趨勢看，一般婦產科醫(yī)院其病床使用率不足70%，而高質量婦產科醫(yī)院病床使用率超過100%，已是嚴重緊缺。建立二者之間的數(shù)學關系，確定一般婦產科醫(yī)院和高質量婦產科醫(yī)院的資源數(shù)量，并參照同類醫(yī)院的建設規(guī)模確定醫(yī)院數(shù)量。新方法分析了綜合類、?？祁?、中醫(yī)類等三類資源比例以及一般醫(yī)療資源、高質量醫(yī)療資源的比例，并建立了二者與病床使用率之間的數(shù)學關系，打破資源分配時采用綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院各自獨立計算的方法，同時也是對前一種方法的校核，兩種方法同時進行，更具有合理性。4.3從需求出發(fā)，確定建設指標，擯棄同類醫(yī)院采用統(tǒng)一指標的做法醫(yī)療機構是要有用地載體的支撐才能最終得到實施的，此處所說的建設指標所指的也是與用地相關的建設指標——床均建筑面積（平米/床）和床均用