體外生命支持系統(tǒng)王湘江

ECMO治療的發(fā)展歷史70年代初，Hill首先報道開始使用ECMO技術(shù)治療（RDS）患者并獲得的成功1973年，Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\19點當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\19點什么是ECMO?原理：將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO------走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\19點常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機械損傷作用有限當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO對肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機械損傷當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\19點常規(guī)急性心衰治療方法和缺陷降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\19點大量活性藥的弊病明顯縮血管心律失常心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO對心臟的作用1.支持:維持有效循環(huán)2.休息:減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\19點心臟輔助ECMO效果成人33% 小兒 45%原因 并發(fā)癥高 患者不可恢復(fù)性當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO 結(jié)果世界（85-05，ELSO,7348例)脫機率46-58出院率30-40阜外醫(yī)院 (04,12---06,0536例)脫機率66

出院率52

當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO 結(jié)果(小兒）世界（85-04，ELSO,6854例)脫機率57-58出院率38-43阜外醫(yī)院 (04,12---06,0518例)脫機率50出院率50當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO 結(jié)果(成人）世界（85-04，ELSO,474例)脫機率46出院率33阜外醫(yī)院 (04,12---06,01，18例)脫機率86出院率58

當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\19點應(yīng)用ECMO的目的減少呼吸機的使用強度及因呼吸機而引起的各種并發(fā)癥，保證血液的正常氧和，減少兒茶酚胺類藥物的支持，降低心肌組織的耗氧，改善全身灌注，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO結(jié)構(gòu):

血管內(nèi)插管：A-V，V-V連接管、動力泵（人工心臟）：滾軸泵、離心泵氧合器（人工肺）：硅膠膜型、中空纖維型供氧管、熱交換水箱

監(jiān)測系統(tǒng)。當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO機器當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO主機當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\19點Centrifugalpump當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\19點

物體在作同心圓運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生一向外的力量，即離心力。其大小與轉(zhuǎn)速和質(zhì)量成正比，離心泵即是根據(jù)此原理設(shè)計的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當(dāng)其圓錐部高速轉(zhuǎn)動時，圓心部負(fù)壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\19點Pig-Tail排氣用接氧氣血路當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\19點導(dǎo)管當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\19點監(jiān)測當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\19點當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO運轉(zhuǎn)模式V-VECMO支持肺臟功能V-AECMO支持心肺功能當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO管道的選擇體重＜2kg2-5kg5-10kg10-20kg20-35kg35-70kg＞70kg引流管(英寸）1∕41∕41∕43∕83∕81∕21∕2灌注管(英寸）1∕41∕41∕4-3∕83∕8-1∕21∕21∕21∕2動脈插管（F)8～108～1416～2017～2117～2119～2121靜脈插管（F)8～1010～1612～1717～1921～232323當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO適應(yīng)癥成人：ARDS肺水腫/滲出性病變心、肺、心肺移植前后急性肺栓塞呼吸道損傷心肌炎創(chuàng)傷中毒危重患者轉(zhuǎn)運心梗術(shù)后心肌頓抑/低心排……小兒心衰呼衰先天疾病……當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\19點心功能支持應(yīng)用ECMO適應(yīng)癥心功能支持，應(yīng)用ECMO的兩個最基本指征：1.持續(xù)性低心排表現(xiàn)ⅰ持續(xù)性或漸進(jìn)性低血壓ⅱ外周灌注差ⅲ心室充盈壓不斷上升ⅳ無尿或少尿ⅴ在cvp正常情況下仍出現(xiàn)靜脈血氧飽和度逐漸下降ⅵ持續(xù)性酸中毒ⅶ中心體溫高（中心溫度和外周溫度＞5℃）2.心內(nèi)直視手術(shù)后肺血管反應(yīng)危象術(shù)后肺動脈高壓肺水腫當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\19點心功能支持ECMO標(biāo)準(zhǔn)多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或腎上腺素>0.2μg/kg/min心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生兒40mmHg嬰幼兒50mmHg)--3小時尿量<0.5ml/Kg/h--3小時代謝性酸中毒：BE<-5mmol/L--3小時當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\19點新生兒兒童成人肺功能支持應(yīng)用ECMO指征：當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\19點新生兒Gestationalage>32-34week.Birthweight>2kg.Reversiblelungdisease（morethan10-14daysmechanicalventilation）·TheabsenceofuncontrolledbleedingorcoagulopathyNointracranialhemorrhage≥gradeⅢ.Nouncorrectablecongenitalheartdisease.Failureofoptimalmedicalmanagement.Lethalanomalies,suchasTrisomy13or18,wouldnotbenefitfromECMO.

當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\19點兒童呼吸機使用時間>10天（<2歲）>8天（2-8歲）>6天（>8歲）呼吸衰竭PEEP>8cmH2O>12小時Fio2>80%使用>12小時氧合指數(shù)（PaO2/Fio2<50)P(A-a)O2>600mmHg呼吸性酸中毒PH<7.15withhypercapniastaticlungcompliance<0.5cc/cmH2O/kg預(yù)期今后的生活質(zhì)量較好當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\19點成人ARDS/嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙在吸純氧條件下，PaO2/FiO2<100[P(A-a)O2]>600mmHgpH<7.2年齡<65歲傳統(tǒng)機械通氣時間>7天嚴(yán)重氣壓傷移植患者當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\19點禁忌癥不能全身抗凝及存在無法控制的出血嚴(yán)重溶血，血栓形成患其他終末期疾病如惡性腫瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多臟器功能衰竭無法治療的敗血癥性休克中樞神經(jīng)損傷存在嚴(yán)重的免疫功能低下不可逆的心肺功能損傷預(yù)計ECMO不能使其獲得較好的生命質(zhì)量當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\19點ECMO病人的管理凝血系統(tǒng)呼吸和血氣流量控制和循環(huán)支持體溫并發(fā)癥當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\19點凝血系統(tǒng)每4h監(jiān)測1次ACT,通過應(yīng)用肝素調(diào)節(jié)ACT維持在160-180s(大約是正常值的1.5倍)使用肝素涂層的設(shè)備ACT維持在140-150sPLT＞8000/MM3Hb14-15g/dl當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\19點呼吸和血氣管理

定時監(jiān)測動脈血氣：二氧化碳分壓維持在40mmHg左右監(jiān)測靜脈氧飽和度維持在75%左右應(yīng)用PEEP(5-10cmH2O)低頻(10-15次/min)低潮氣量(VT5-8ml/kg)氧濃度60%以下當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\19點流量控制和循環(huán)支持保持ECMO運轉(zhuǎn)正常觀察泵的轉(zhuǎn)速與流量新生兒100ML/(kg.min)兒童75ML/(kg.min)成人50ML/(kg.min)降低兒茶酚胺等強心藥物的劑量MAP>40mmHg(新生兒）50-90mmHg（兒童或成人）監(jiān)測CVPLAP觀察膜肺有無滲漏現(xiàn)象避免管道松動與滑脫,打折與扭曲當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\19點體溫的管理

保持患者肛溫在35-36度,由水箱控制溫度溫度太高機體氧耗增加溫度太低易發(fā)生凝血機制和血流動力學(xué)的紊亂觀察末稍循環(huán)和肢體溫度,注意保暖當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\19點應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥出血

應(yīng)用ECMO最常見的并發(fā)癥抗凝治療中警惕縱膈出血和顱內(nèi)出血盡量避免不必要的穿刺當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\19點應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥

機械設(shè)備故障當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期三\19點感染使用ECMO過程中發(fā)生感染在8%左右使用ECMO過程中長期使