人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的

查房的目的1、熟悉膝關(guān)節(jié)的解剖。2、掌握骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識。3、了解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識。4、掌握人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理。5、了解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥。6、掌握全膝置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期三\19點概述人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)晚10年。即用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達到治療目的。膝關(guān)節(jié)的病損將嚴(yán)重影響患者的活動功能，降低其生活質(zhì)量。該手術(shù)是目前開展的最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，經(jīng)臨床證明，短期和中期隨訪時總的優(yōu)良率接近90%。膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的關(guān)節(jié)之一當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期三\19點膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期三\19點當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期三\19點骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。多見于中老年人，女性多于男性，好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位。當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期三\19點骨性關(guān)節(jié)炎病因病因尚不清楚，可能與高齡、女性、肥胖、職業(yè)性過度使用等因素有關(guān)原發(fā)性機械性或解剖學(xué)異常炎癥性關(guān)節(jié)疾患代謝異常內(nèi)分泌異常神經(jīng)性缺陷

繼發(fā)性當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期三\19點骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)僵硬常發(fā)生于晨間，活動后疼痛反而減輕，但如活動過多，疼痛又可加重在早晨起床時或白天關(guān)節(jié)長時間保持一定體位后檢查受累關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形

當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期三\19點人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期三\19點手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后5骨腫瘤切除術(shù)后6當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期三\19點手術(shù)禁忌癥肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對禁忌癥）周圍軟組織覆蓋不滿意明顯的韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全禁忌癥

活動性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對禁忌癥）當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期三\19點人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的3124解除膝關(guān)節(jié)疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能糾正膝關(guān)節(jié)畸形恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性置換目的當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期三\19點病例匯報李**，女，53歲，ID：*****，入院日期2014-09-01，病史陳述者：患者本人主訴：雙膝腫痛、活動受限10年，加重2個月現(xiàn)病史：10年前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解，近2年來反復(fù)發(fā)作，左膝為著，行走或活動后加重，2月以來，患者自覺左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動時有摩擦感，行走后加重，休息不能緩解。既往史：既往有高血壓及糖尿病史，自服藥物控制，有子宮肌瘤子宮全切除手術(shù)史，膽囊結(jié)石膽囊切除手術(shù)史，無過敏史。當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期三\19點病例匯報體格檢查：T：36.7℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:139/82mmHg，體重：70kg，一般情況良好，主動體位，查體合作。專科情況：雙下肢等長，雙側(cè)股四頭肌萎縮，雙膝關(guān)節(jié)外觀腫脹，左側(cè)明顯，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，皮溫不高，浮髕試驗（-），雙側(cè)髕骨研磨及推移試驗（+），左膝關(guān)節(jié)活動度受限：90°-0°，膝關(guān)節(jié)主動及被動活動有摩擦感，關(guān)節(jié)疼痛，過伸過屈試驗陽性，麥?zhǔn)险麝栃裕瑐?cè)方應(yīng)力試驗陰性，右膝關(guān)節(jié)活動度輕度受限，雙下肢肌力、肌張力正常。 當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期三\19點病例匯報相關(guān)輔助檢查（術(shù)前）心電圖B超：脂肪肝、膽囊切除術(shù)后X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變，骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，骨質(zhì)增生，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形血常規(guī)：白細胞：4.91x109/L（4-10x109/L）

紅細胞：4.38x1012/L（4-5.5x1012/L）血紅蛋白：140g/L（131-172g/L）紅細胞沉降率：7mm/H（0-15mm/H）血糖（空腹）：6.64mmol/L（3.89-6.1mmol/L）當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期三\19點病例匯報患者9-5在腰硬聯(lián)合麻醉下行左人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前術(shù)后當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期三\19點術(shù)前護理心理準(zhǔn)備

術(shù)前檢查

全身情況的評估

積極控制并存疾病術(shù)前健康教育

康復(fù)鍛煉

心理疏導(dǎo)手術(shù)的必要性手術(shù)方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例鼓勵傾訴自己的想法三大常規(guī)、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖了解患者C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率的指標(biāo)；了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染高血壓糖尿病鼓勵多飲水：預(yù)防尿路感染。減輕體重:避免因肥胖導(dǎo)致出血增加、術(shù)后脫位、關(guān)節(jié)磨損及異化骨化等問題患者停止服用非甾體藥物：如阿斯匹林、布洛芬、雙氯芬酸等，以防止出血或影響腎功能。指導(dǎo)患者床上練習(xí)使用大小便器:避免術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽、深呼吸動作，并教會患者掌握有效的咳痰的方法。指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌收縮鍛煉方法。當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期三\19點術(shù)后護理疼痛與手術(shù)致組織損傷有關(guān)灌注不足與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)軀體移動障礙與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)皮膚完整性受損與術(shù)后臥床有關(guān)感染與手術(shù)及組織損傷有關(guān)廢用綜合征與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)恐懼焦慮與對疾病的不了解有關(guān)潛在并發(fā)癥感染壓瘡血栓當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期三\19點一般護理病情觀察呼吸道護理

飲食護理

嚴(yán)密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護;了解術(shù)中出血情況及出血量;觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白;注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。

老年人腸道吸收功能差,極易引起低蛋白、低維生素及貧血,營養(yǎng)不良又可導(dǎo)致骨折愈合緩慢甚至不愈合應(yīng)鼓勵患者多進高蛋白、高熱量、易消化并富含維生素的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強機體抵抗力,促進切口愈合根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要時可行霧化吸入治療。

當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期三\19點一般護理患肢護理臥位的護理

觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動脈搏動情況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況。使用抗凝藥物期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，傷口壓沙袋，一般使用3～4天，促進患肢血液回流。當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期三\19點護理要點切口護理滲血情況滲出或污染，及時更換切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運狀況及知覺狀況引流管護理妥善固定，低于切口平面，防止脫管及逆行感染保持通暢觀察顏色,量及性質(zhì),做好記錄術(shù)后24～48h引流量<50ml時可考慮拔管引流速度過快，>100ml/h，立即通知醫(yī)生給予夾管，2h開放一次當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期三\19點護理要點疼痛護理評估疼痛鎮(zhèn)痛泵止痛注射或口服止痛藥心理護理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂冰袋使用多為老年患者,容易出現(xiàn)(特別是術(shù)后3d內(nèi))多器官的意外情況,如腦出血、腦血栓、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理。警惕術(shù)后意外情況發(fā)生冰袋使用每2h使用一次，每次不超過15min當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期三\19點術(shù)后并發(fā)癥主要包括韌帶損傷深靜脈血栓形成血腫膝關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后感染出血血管神經(jīng)損傷假體松動褥瘡當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期三\19點傷口感染的預(yù)防多發(fā)生在術(shù)后1周～3周內(nèi)主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感觀察體溫的變化和血常規(guī)及切口周圍皮膚情況保持傷口敷料的干燥污染后要及時更換當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期三\19點深靜脈血栓的預(yù)防最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，密切觀察患者的神志及患肢溫度、顏色、感覺活動、腫脹、疼痛、足背動脈搏動等情況。術(shù)后抗凝藥物預(yù)防，應(yīng)用氣壓治療儀踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,有利于靜脈回流穿有壓力階差的彈力襪或用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)抬高患肢當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期三\19點出血的觀察和預(yù)防術(shù)前詢問有無家族出血傾、既往出血病史、肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。自體血液回輸器應(yīng)用當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期三\19點血腫的觀察和預(yù)防多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多的病人術(shù)前向病人宣教應(yīng)停用非甾體類抗炎藥、激素等藥物，減少術(shù)中、術(shù)后出血觀察引流管的情況一旦血腫出現(xiàn)，并持續(xù)性增大，應(yīng)及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗炎治療當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期三\19點假體松動的觀察和預(yù)防患肢不可過早負(fù)重、壓力應(yīng)適當(dāng)術(shù)后應(yīng)避免摔倒及跑、跳、負(fù)重等劇烈活動。一旦發(fā)現(xiàn)膝部負(fù)重時疼痛進行性加重且無力，應(yīng)立即制動，拍膝關(guān)節(jié)片了解假體情況當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期三\19點神經(jīng)損傷的觀察和預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%~5%，多見于嚴(yán)重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形過程中癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后l~3天，表現(xiàn)為脛前肌和拇長伸肌功能障礙密切觀察患肢肢端感覺和活動情況，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期三\19點褥瘡的預(yù)防增加營養(yǎng)，增強機體體抗力保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成定時幫助患者翻身，可減少尾骶部壓瘡的形成當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期三\19點出院指導(dǎo)如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時到時醫(yī)院求診；注意個人衛(wèi)生，避免穿緊身褲；注意預(yù)防和治療身體疾病，保持均衡營養(yǎng)；不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)，避免劇烈運動；避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件；定時到醫(yī)院復(fù)診當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期三\19點小結(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然大多數(shù)病人療效滿意，但仍應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇，否則肯定會影響療效，有其它手術(shù)指征的病例應(yīng)盡可能避免行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)的成功不僅取決于主刀醫(yī)師的精湛醫(yī)術(shù)，護理也非常重要，護理人員對患者進行精心的護理、密切觀察病情變化、減少并發(fā)癥的發(fā)生、早期指導(dǎo)患者功能鍛煉是促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素。當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期三\19點當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期三\19點康復(fù)護理當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期三\19點康復(fù)的目的恢復(fù)重建的膝關(guān)節(jié)最大程度的功能1防止關(guān)節(jié)粘連，改善血液循環(huán)2訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度3肌力訓(xùn)練，增強膝部肌力4行走及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定5避免對關(guān)節(jié)假體施加過多壓力，延長壽命6原則：1、患者耐受2、循序漸進3、被動+主動4、等張+等長當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期三\19點康復(fù)訓(xùn)練的禁忌康復(fù)禁忌癥體溫>38℃心率>100次/分血壓：收縮壓<100mmHg舒張壓>