產(chǎn)前超聲篩查的質(zhì)量控制

產(chǎn)前超聲篩查的質(zhì)量控制廣西人民醫(yī)院超聲科陳彥紅當(dāng)前第1頁\共有111頁\編于星期二\22點

2000年起，我國決定在全國范圍開展出生缺陷干預(yù)工程，制定了“三級預(yù)防”策略。一級預(yù)防是指預(yù)防缺陷兒的發(fā)生：二級預(yù)防是指減少缺陷兒的發(fā)生：主要是在孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施，以預(yù)防出生缺陷兒的出生：三級預(yù)防是指對出生缺陷的治療。

當(dāng)前第2頁\共有111頁\編于星期二\22點那么，二級預(yù)防的早發(fā)現(xiàn)、早診斷就是產(chǎn)前診斷，超聲檢查在產(chǎn)前診斷中起到了關(guān)鍵性作用。但是，超聲篩查胎兒畸形也有其局限性和依賴性。由于超聲醫(yī)生的個人專業(yè)知識水平的差異以及胎兒、羊水及母體本身許多因素的影響，都會影響胎兒畸形的檢出率，常出現(xiàn)一些漏診、誤診，引起醫(yī)療糾紛，風(fēng)險也較大。當(dāng)前第3頁\共有111頁\編于星期二\22點規(guī)避這些風(fēng)險，需從兩個大的方面著手：一、管理層面：在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，產(chǎn)前診斷中心協(xié)調(diào)產(chǎn)科、遺傳室、超聲科、病理科等各科室的工作。建立完善各項規(guī)章制度并落到實處。如查對制度不落實，將出現(xiàn)病人姓名、性別、年齡、診斷錯誤等。轉(zhuǎn)診制度不落實導(dǎo)致部分孕婦需要及時轉(zhuǎn)診沒有轉(zhuǎn)診，耽誤孕婦的診斷治療。會診也很重要，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)很發(fā)達，可以和上級醫(yī)院建立聯(lián)系，進行遠程會診。當(dāng)前第4頁\共有111頁\編于星期二\22點產(chǎn)前診斷牽涉到的科室很多，主要的有產(chǎn)科、優(yōu)生遺傳室、超聲科、檢驗科、病理科等，強調(diào)相關(guān)科室之間一定養(yǎng)成加強聯(lián)系的習(xí)慣，溝通渠道暢通，信息反饋及時，可以避免很多糾紛。孕婦知情同意書。當(dāng)前第5頁\共有111頁\編于星期二\22點二、技術(shù)層面建立一整套嚴(yán)密的篩查操作流程1、咨詢孕前及初診咨詢，篩查結(jié)果咨詢，診斷結(jié)果咨詢2、血清學(xué)篩查早孕期，中孕期3、超聲檢查孕齡確定，生長情況，畸形檢查，染色體異常標(biāo)志，血流動力學(xué)4、染色體分析核型，DNA5、其它MRI，胎兒鏡當(dāng)前第6頁\共有111頁\編于星期二\22點超聲篩查質(zhì)量控制體系：妊娠子宮常規(guī)超聲檢查

妊娠早期常規(guī)超聲檢查妊娠中、晚期常規(guī)超聲檢查胎兒詳細系統(tǒng)超聲檢查超聲測量的標(biāo)準(zhǔn)平面超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)圖片采集正常圖像的掌握與異常圖像的識別當(dāng)前第7頁\共有111頁\編于星期二\22點產(chǎn)科超聲檢查可分為以下四個層次:第一個層次,即一般產(chǎn)科超聲檢查,對于條件較差的基層醫(yī)院,對胎兒進行粗略的生長發(fā)育評估,或在條件較好的醫(yī)院已進行過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦,僅進行大致的生長發(fā)育評估的情況下所進行的超聲檢查,檢查內(nèi)容僅要求進行雙頂徑、股骨長及腹圍的測量,判斷胎兒是否存活,胎盤位置及羊水情況等,這一層次的超聲檢查雖不是以檢測胎兒畸形為目的超聲檢查,但對產(chǎn)科臨床仍能提供一些有意義的信息。當(dāng)前第8頁\共有111頁\編于星期二\22點第二個層次,即產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查。除要求要完成第一個層次的檢查內(nèi)容外,還應(yīng)對胎兒主要臟器進行形態(tài)學(xué)的觀察,如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹腔內(nèi)肝、胃、腎、膀胱、腸管等臟器的觀察,對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進行粗略的篩查,例如衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理條例》所規(guī)定于妊娠18~24周應(yīng)診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。當(dāng)前第9頁\共有111頁\編于星期二\22點

第三個層次,為系統(tǒng)胎兒超聲檢查。此種檢查要求較高,對超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時間、檢查內(nèi)容、檢查時孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求,不是所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都能進行此種超聲檢查的,這種類型超聲檢查,我們建議在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院、由取得產(chǎn)前超聲診斷資格的超聲醫(yī)師進行此項檢查,但并不排斥其他醫(yī)院進行此種類型的超聲檢查,通過這種系統(tǒng)胎兒超聲檢查,可提高胎兒畸形的檢出率,降低嚴(yán)重缺陷胎兒出生,提高我國人口素質(zhì)。這種檢查使用的儀器要求分辨力高,圖像清晰,推薦用高檔彩超檢查。

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第四個層次,為針對性超聲檢查(包括胎兒超聲心動圖檢查)。此種檢查通常要在前三種檢查的基礎(chǔ)上才能開展,針對某一特殊要求或目的進行詳細檢查。胎兒超聲心動圖檢查屬此范疇。由于所接受的檢查層次不同,目的不同,收費不同,要求和內(nèi)容也不一樣,因此作為超聲醫(yī)師有必要在檢查前讓患者對本次檢查的目的和內(nèi)容、超聲的局限性以及一些注意事項有一個起碼的了解,像手術(shù)前簽字一樣,也主張要讓患者在檢查前簽署一份“知情同意書”,這樣既可加強醫(yī)患之間的溝通,減少不必要的糾紛,也可讓患者有所選擇。當(dāng)前第11頁\共有111頁\編于星期二\22點

檢查者根據(jù)自己的實際情況,明確告訴患者能做到哪種類型的檢查,在患者接受的情況下,將規(guī)定的內(nèi)容進行細致檢查和觀察。報告書寫一定強調(diào)實事求是,能看什么,看到什么,未看到什么,均應(yīng)詳細記錄,并清楚地告訴孕婦,比如,這次檢查沒有檢查到胎兒唇部,報告中就應(yīng)實事求是地注明胎兒唇部因什么原因(如胎位)顯示不清。有條件者應(yīng)留存相應(yīng)圖片,以便下次復(fù)查比較。當(dāng)前第12頁\共有111頁\編于星期二\22點妊娠早期常規(guī)超聲檢查1、確定宮內(nèi)妊娠，胎兒是否存活，排除早孕期妊娠并發(fā)癥。2、證實是否是多胎妊娠，確定絨毛性。3、估測孕齡，確定預(yù)產(chǎn)期，為中晚期胎兒生長評估打下基礎(chǔ)。4、早期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常。5、檢查子宮、附件結(jié)構(gòu)及子宮直腸窩。6、NT的測量能夠篩查染色體疾病，并能夠作為其他綜合征和結(jié)構(gòu)異常的標(biāo)記，特別是心臟異常。當(dāng)前第13頁\共有111頁\編于星期二\22點對不明原因陰道出血，需明確宮內(nèi)或?qū)m外妊娠當(dāng)前第14頁\共有111頁\編于星期二\22點明確胎兒數(shù)目

多胎妊娠要求額外說明的內(nèi)容：羊膜囊數(shù)目、胎盤數(shù)目、胎兒之間有無羊膜分隔，胎兒大小的比較。每一個胎兒羊膜腔內(nèi)羊水的比較。當(dāng)前第15頁\共有111頁\編于星期二\22點雙胎的絨毛膜性類型雙絨毛膜雙羊膜囊單絨毛膜雙羊膜囊單絨毛膜單羊膜囊當(dāng)前第16頁\共有111頁\編于星期二\22點如何確定絨毛膜性

兩胎兒性別不同為雙卵雙胎；兩胎兒性別相同，顯示兩個胎盤，雙胎之間的間隔膜較厚（由兩層絨毛膜兩層羊膜組成，即雙絨毛膜雙羊膜），多為雙卵雙胎；兩胎兒性別相同，僅顯示一個胎盤或顯示兩個胎盤，但雙胎之間的間隔膜較?。▋H由兩層羊膜組成，即單絨毛膜雙羊膜），單卵雙胎可能性大；若兩胎兒間不能找到間隔，則有可能為單絨毛膜單羊膜囊雙胎，此型可能發(fā)生胎兒聯(lián)體畸形。當(dāng)前第17頁\共有111頁\編于星期二\22點早孕期的孕齡估算1.妊娠囊在卵黃囊及胚胎尚不能顯示時，可通過測量妊娠囊的大小來估計孕齡。目前有多種方法，如測量妊娠囊最大內(nèi)徑、平均內(nèi)徑、妊娠囊體積等。多數(shù)采用妊娠囊平均內(nèi)徑來估計妊娠齡的大小。所測得的妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）加上30即為妊娠天數(shù)。即：妊娠齡（d）＝妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）＋30例如當(dāng)超聲測量妊娠囊平均內(nèi)徑為5mm時，根據(jù)上式計算，妊娠齡為35天（5周）。當(dāng)前第18頁\共有111頁\編于星期二\22點另一簡單估計的方法是妊娠囊最大內(nèi)徑加3即為妊娠周齡，即：妊娠齡（周）＝妊娠囊最大內(nèi)徑（cm）＋3例如當(dāng)超聲測量妊娠囊最大內(nèi)徑為2.0cm時，妊娠齡為5周。2.頭臀徑妊娠6－12周，測量頭臀徑是估計妊娠齡大小的最準(zhǔn)確的方法。妊娠齡（d）=胚長（mm）+42妊娠齡（周）＝CRL(cm)+6.5當(dāng)前第19頁\共有111頁\編于星期二\22點3.根據(jù)妊娠囊內(nèi)各結(jié)構(gòu)出現(xiàn)時間判斷孕5周出現(xiàn)孕囊雙環(huán)征。孕5－6周出現(xiàn)卵黃囊，可確定為宮內(nèi)妊娠。孕6－7周可見胚芽及胎心搏動。孕7－8周可見胚胎輪廓。孕8－9周可辨頭體及肢芽。孕9－10周可見胎頭及腦泡。孕10－11周可見四肢骨及脊柱。孕12周以后，可見四腔心及指（趾）。當(dāng)前第20頁\共有111頁\編于星期二\22點早期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常

有些畸形可以在早孕期及中孕早期檢測出來，雖然這些畸形只占很少一部分，但通常都非常嚴(yán)重，需要特別注意。顯然早期檢查需要特殊技巧，在妊娠14-16周進行胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查的優(yōu)勢是此時胎頭顱骨薄，可以從各個角度全面觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。

當(dāng)前第21頁\共有111頁\編于星期二\22點

可以在妊娠早期檢出的畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦兒、腦膨出、全前腦、Dandy-Walter畸形（部分可能在孕早期檢出）、脊柱裂（部分可能在孕早期檢出）頸部：頸部水囊瘤、異常增厚的NT（并非畸形，但伴有相關(guān)的染色體異常，結(jié)構(gòu)異常，遺傳缺陷等的機會較正常胎兒明顯增高）面部：唇、腭裂（部分可能在孕早期檢出），眼眶異常。腹壁和胃腸道異常：臍膨出、腹裂、體蒂異常其他：羊膜束帶綜合征、骶尾部畸胎瘤、重型地中海貧血當(dāng)前第22頁\共有111頁\編于星期二\22點檢查子宮、附件結(jié)構(gòu)及子宮直腸窩。盆腔有腫塊或子宮肌瘤，會影響胎兒生長和分娩，懷孕前要明確診斷。當(dāng)前第23頁\共有111頁\編于星期二\22點NT厚度的測量

NT厚度即頸部透明層厚度，是指胎兒頸部皮下的無回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。

NT檢查的時間一般在11～13＋6W測量較好，此時頭臀長相當(dāng)于45～84mm。可經(jīng)腹亦可經(jīng)陰道超聲測量。當(dāng)前第24頁\共有111頁\編于星期二\22點NT增厚的病因1.染色體異常：最常見的染色體異常為21－三體綜合征。此外三倍體、13－三體、18－三體、22－三體、12P－四體等亦常出現(xiàn)NT增厚。2.先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形：先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形既可發(fā)生在染色體異常，亦可發(fā)生在染色體正常的胎兒中。在染色體正常的胎兒中，先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形是導(dǎo)致NT增厚的非染色體異常最常見的原因。3.某些綜合征4.骨骼系統(tǒng)畸形：主要有軟骨發(fā)育不全、缺指（趾）、外胚層發(fā)育不全畸形、多發(fā)性翼狀胬肉綜合征、Roberts綜合征等。5.其他畸形：膈疝、前腹壁缺損、胎兒運動障礙綜合征等。當(dāng)前第25頁\共有111頁\編于星期二\22點NT的測量方法

標(biāo)準(zhǔn)測量平面為胎兒正中矢狀切面。此切面亦是測量頭臀長的標(biāo)準(zhǔn)切面，顯示此切面時，要求盡可能將圖像放大，清楚顯示胎兒背部皮膚，在NT的最寬處測量垂直于皮膚光帶的距離。當(dāng)前第26頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第27頁\共有111頁\編于星期二\22點妊娠中、晚期常規(guī)超聲檢查確定胎兒是否存活、數(shù)目、胎先露和胎動情況確定孕周、生長發(fā)育及體重估計胎兒畸形的篩選和診斷胎盤羊水宮頸（宮頸機能不全）多普勒血流觀察判斷早發(fā)性IUGR當(dāng)前第28頁\共有111頁\編于星期二\22點

確定孕周、生長發(fā)育及體重估計在初次超聲檢查時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用頭顱的測量如BPD、HC和肢體長骨測量如FL、HL來綜合估計孕周大小。BPD、HC、FL、HL應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)平面上測量。妊娠晚期測量值常不能準(zhǔn)確反映孕周，如果此前進行過超聲檢查并進行了測量，此次檢查應(yīng)根據(jù)前次檢查所測得的數(shù)據(jù)如CRL、BPD、HC、FL等進行推算。目前孕周＝初始估測的孕周＋之后經(jīng)過的周數(shù)。如果胎兒結(jié)構(gòu)有異常（如：胎兒腦積水或肢體發(fā)育不全），則這些有結(jié)構(gòu)異常的測量值不能用來估測孕周。當(dāng)前第29頁\共有111頁\編于星期二\22點確定孕周、生長發(fā)育及體重估計標(biāo)準(zhǔn)的雙頂徑測量平面是顯示包括有丘腦的橫切面。如果胎兒頭形為長頭或短頭頭形，BPD測量孕周不準(zhǔn)確，在這種情況下，頭圍測量非常重要。頭圍測量平面與雙頂徑測量平面相同，沿顱蓋骨的外圍測量。股骨及肱骨長度的測量常規(guī)在14周后進行。同頭部測量一樣，在妊娠晚期正常股骨長度可以有生物學(xué)變異。取股骨及肱骨的長軸切面，測量時不應(yīng)包括股骨頸。當(dāng)前第30頁\共有111頁\編于星期二\22點確定孕周、生長發(fā)育及體重估計胎兒體重在妊娠中、晚期時估計，且要求測量腹圍（AC）。腹圍的測量要取胎兒腹部橫切面，盡可能不偏斜，在肝門靜脈左右支匯合的水平同時顯示胃泡。腹圍對估測胎兒體重很重要，并且有助于發(fā)育遲緩和巨大兒的診斷。

當(dāng)前第31頁\共有111頁\編于星期二\22點判斷孕周的重要性準(zhǔn)確估計胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)生長異常（過小或過大）配合臨床制定分娩計劃選擇正確的孕周進行各項產(chǎn)前檢查及篩查（血清血篩查，胎兒畸形超聲篩查等）準(zhǔn)確把握各項產(chǎn)科處理的時機當(dāng)前第32頁\共有111頁\編于星期二\22點胎兒畸形的篩選最少應(yīng)包括以下解剖方面的內(nèi)容：

腦室、后顱窩（包括小腦半球、小腦蚓部及后顱窩池）、四腔心（包括在胸腔的位置）、脊柱、胃、雙腎、膀胱、胎兒臍帶及其附著部位、腹壁的完整性。在胎兒體位允許時，還可以檢查其他解剖結(jié)構(gòu)。并不是胎兒各器官、系統(tǒng)的所有畸形都能被超聲檢查到。有時因為胎位、羊水少、母體因素對超聲波的限制，超聲檢查不能很好地完全地顯示以上這些結(jié)構(gòu)，這時超聲報告要說明那些結(jié)構(gòu)顯示欠清。懷疑有異常時，最好囑病人再進行下述詳細系統(tǒng)的胎兒畸形超聲檢查。必要時請上級醫(yī)師或有經(jīng)驗的醫(yī)師會診。當(dāng)前第33頁\共有111頁\編于星期二\22點

胎盤：記錄胎盤的位置、形態(tài)、厚度、成熟度以及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，與臍帶入口的關(guān)系。

經(jīng)腹、經(jīng)會陰或經(jīng)陰道探查有助于明確宮頸內(nèi)口和胎盤的關(guān)系。胎盤異常有胎盤實質(zhì)異常（鈣化、局部無回聲、低回聲病灶）、大小異常（過厚，厚度大于50mm；過薄,厚度小于25mm）、位置異常（前置胎盤）、形態(tài)異常（副胎盤、球拍樣胎盤、帆狀胎盤）、腫瘤（血管瘤、畸胎瘤）、胎盤植入、胎盤早剝等。

胎盤成熟度分為四級。當(dāng)前第34頁\共有111頁\編于星期二\22點胎盤分級的臨床意義：0級：胎盤剛發(fā)育，尚未成熟，常于孕29周前。I級：胎盤趨成熟，常見于孕29周－足月。II級：胎盤接近成熟或基本成熟，常見于孕36周后III級：胎盤已成熟并趨向老化。常見于孕38周以后當(dāng)前第35頁\共有111頁\編于星期二\22點胎盤疾?。ㄒ唬┣爸锰ケP妊娠28周后胎盤附著于子宮下段或覆蓋子宮頸內(nèi)口處，稱為前置胎盤。根據(jù)胎盤邊緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為三種類型：1．中央性或完全型前置胎盤宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋。為了便于指導(dǎo)臨床處理,將中央性前置胎盤進行超聲分類:1)中央型:胎盤的中央部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。2)前壁型:胎盤大部分附著于子宮前壁,下段小部分延伸至后壁,覆蓋子宮頸內(nèi)口。當(dāng)前第36頁\共有111頁\編于星期二\22點3)后壁型:胎盤大部分附著于子宮后壁,下段小部分延伸至前壁,覆蓋子宮頸內(nèi)口。4)左側(cè)壁型:胎盤大部分附著于子宮左側(cè)壁,下段小部分延伸至右側(cè)壁,覆蓋子宮頸內(nèi)口。5)右側(cè)壁型:胎盤大部分附著于子宮右側(cè)壁,下段小部分延伸至左側(cè)壁,覆蓋子宮頸內(nèi)口。當(dāng)前第37頁\共有111頁\編于星期二\22點2．部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織覆蓋。此型見于宮頸口已擴張時,宮頸口尚未開張,則不存在部分性前置胎盤的診斷。3．邊緣性前置胎盤胎盤邊緣達子宮頸內(nèi)口但不超越子宮頸內(nèi)口。4．低置胎盤胎盤下緣距離子宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)，經(jīng)腹部超聲常顯示先露與骶骨岬距離及先露與膀胱壁之間距離增大（大于1.6cm）。當(dāng)前第38頁\共有111頁\編于星期二\22點前置胎盤當(dāng)前第39頁\共有111頁\編于星期二\22點超聲診斷注意事項及技巧：1．在膀胱過度充盈的情況下，子宮下段受膀胱壓迫，前后壁貼近，造成宮頸內(nèi)口上移假象，出現(xiàn)前置胎盤的假陽性。應(yīng)在排尿后適度充盈膀胱的狀態(tài)下再檢查可減少這種假陽性的發(fā)生。2．側(cè)壁胎盤易產(chǎn)生前置胎盤的假陽性，如子宮旁矢狀切面，易將側(cè)壁胎盤誤診為中央型前置胎盤，此時采取經(jīng)過宮頸內(nèi)口的正中矢狀切面可避免此假陽性診斷。當(dāng)前第40頁\共有111頁\編于星期二\22點3．子宮下段局限性收縮使該處肌壁明顯增厚和向羊膜腔突出，易產(chǎn)生宮頸內(nèi)口上移假象，或?qū)⑹湛s肌壁誤認(rèn)為胎盤實質(zhì)回聲，從而產(chǎn)生前置胎盤的假陽性診斷。應(yīng)注意觀察該回聲是否與胎盤下緣實質(zhì)回聲相延續(xù)，并將其與胎盤實質(zhì)回聲進行仔細比較，或間隔半小時待子宮收縮波消失后再次檢查來確定。4．胎盤附著在子宮后壁，因胎先露部遮住胎盤回聲，經(jīng)腹部超聲不能充分顯示胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，容易漏診前置胎盤。此時應(yīng)將孕婦臀部墊高在腹部用手向上輕推胎先露，使后壁胎盤在羊水四襯托下顯示清楚，或采取經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲掃查以免漏診。當(dāng)前第41頁\共有111頁\編于星期二\22點（二）胎盤早期剝離妊娠20周后或分娩前，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部與子宮壁分離稱為胎盤早剝。其主要病理改變是底蛻膜出血形成血腫，胎盤自附著處剝離。胎盤早剝可分為顯性和隱性剝離：1．顯性剝離胎盤剝離面積大，出血多，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸留出宮腔。2．隱性剝離胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，血液積聚在胎盤與子宮壁之間不能外流。隨著胎盤后出血越積越多，達到一定程度后仍可沖開胎盤邊緣而外流，如果血液浸入子宮肌層，可引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，即發(fā)生“子宮胎盤卒中“。有時出血還可穿破羊膜進入羊膜腔，形成血性羊水。當(dāng)前第42頁\共有111頁\編于星期二\22點臨床上顯性剝離主要表現(xiàn)為陰道流血，隱性剝離主要癥狀為突發(fā)劇烈腹痛，腹壁緊張硬如板狀，壓痛明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。胎盤剝離面積達到1/3~1/2時，常導(dǎo)致胎兒死亡。聲像圖表現(xiàn)1．胎盤后血腫在胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)血腫回聲，其形態(tài)不規(guī)則，邊緣淺整齊。血腫內(nèi)部回聲與發(fā)病時間、出血量有關(guān)。急性出血時，血腫可為低或等回聲，甚至類似胎盤回聲而難以辨認(rèn)；若出血停止，則血腫漸成無回聲區(qū)；如果病程較長，形成血凝塊則呈低回聲，血凝塊機化可呈中等回聲團塊。胎盤邊緣出血時可見胎盤邊緣被抬高剝離。當(dāng)前第43頁\共有111頁\編于星期二\22點2．胎盤增厚當(dāng)胎盤后血腫與胎盤分界不清時，可僅表現(xiàn)為胎盤增厚，輪廓不清，回聲不均勻。胎盤絨毛膜板向羊膜腔內(nèi)突起。3．血性羊水羊水內(nèi)懸浮大量細小點狀回聲。4．宮內(nèi)胎兒輕型胎盤剝離，剝離面積通常不超過胎盤面積的1/3，胎兒可正常；重型胎盤剝離，剝離面積超過胎盤面積的1/3甚至1/2以上，胎兒多死亡，胎心搏動及胎動消失。當(dāng)前第44頁\共有111頁\編于星期二\22點鑒別診斷1．胎盤后靜脈叢當(dāng)胎盤位于子宮后壁或子宮底時，在胎盤與子宮壁之間有時可見多條邊界整齊的長管狀無回聲區(qū)，彩色多普勒檢查可見靜脈性血流信號。2．子宮肌瘤為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲腫塊，無胎盤早期剝離的癥狀和體征。3．子宮局部收縮收縮區(qū)子宮肌壁和胎盤隆起，但隆起區(qū)回聲正常，連續(xù)觀察待收縮緩解后即恢復(fù)正常。當(dāng)前第45頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第46頁\共有111頁\編于星期二\22點羊水：測量羊水量（過多、過少、正常）：應(yīng)注意妊娠期羊水量的生理性變化規(guī)律。羊水的產(chǎn)生1.妊娠早期羊水可能是通過母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜的透析液。胎兒循環(huán)建立后，胎兒體內(nèi)的水份及小分子物質(zhì)通過胎兒皮膚，也可形成一部分羊水。也有人認(rèn)為妊娠早期的羊水主要由羊膜上皮細胞分泌產(chǎn)生。2.孕18－20周起羊水主要或完全來自胎兒尿液，故羊水明顯減少或缺如時，要考慮是否有腎發(fā)育不良或無功能及雙側(cè)尿路梗阻。同時還要觀察肺部情況，因為羊水少可以引起肺發(fā)育不良。當(dāng)前第47頁\共有111頁\編于星期二\22點3.正常足月胎兒每天產(chǎn)生的羊水量相當(dāng)于吞咽的羊水量。4．羊水有三條吸收途徑，即胎兒吞咽羊水，胎兒體表吸收，胎盤和臍帶表面的羊膜上皮吸收。羊水量的估計是評價胎兒腎臟功能的重要指標(biāo)。羊水量正常表明尿道通暢且至少一側(cè)腎功能正常，羊水過少表明可能存在胎兒泌尿道畸形。羊水量隨妊娠的增長而增多，妊娠34－38周可達到或超過800ml。足月妊娠時，羊水量小于300ml，稱羊水過少。羊水量超過2000ml，稱羊水過多。當(dāng)前第48頁\共有111頁\編于星期二\22點羊水的超聲測量方法應(yīng)用超聲評估羊水量是對胎兒評價的一項重要內(nèi)容。1．羊水指數(shù)（單位：cm）以母體臍部為中心，劃分出左上、左下、右上、右下四個象限，分別測量四個象限內(nèi)羊水池的最大深度，四個測值之和為羊水指數(shù)。羊水指數(shù)對晚期妊娠羊水過多和正常羊水量的測定是相當(dāng)可靠的，而對診斷羊水過少是不準(zhǔn)確的。當(dāng)前第49頁\共有111頁\編于星期二\22點正常范圍：10－20cm。在孕37周前AFI≤8cm,或孕37周后AFI≤5cm,為羊水過少。在孕37周前AFI≥24cm,或孕37周后AFI≥20cm,為羊水過多。2．羊水最大深度：尋找宮腔內(nèi)羊水最大暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)不能有肢體或臍帶，測量此暗區(qū)的垂直深度。最大深度≤2cm為羊水過少。≥8cm為羊水過多。當(dāng)前第50頁\共有111頁\編于星期二\22點超聲測量羊水量的臨床意義羊水過多或過少都應(yīng)視為不正常，要進行仔細檢查，并建議復(fù)查。1．羊水過多羊水量超過2000ml，為羊水過多⑴病因：①母體疾病：糖尿病、子癇、充血性心力衰竭等疾病。②胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形（如無腦兒、脊柱裂等）。消化系統(tǒng)畸形（如食管閉鎖、腸道梗阻等）。③母子RH血型不合。④原因不明，即特發(fā)性，約占2/3。當(dāng)前第51頁\共有111頁\編于星期二\22點2.羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml，為羊水過少。⑴病因：①

過期妊娠，IUGR，妊高征，死胎。②

胎膜破裂，羊水漏出。③

胎兒雙腎或尿路出口畸形。當(dāng)前第52頁\共有111頁\編于星期二\22點檢查子宮、宮頸及附件，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的潛在病變，并要求在報告中記錄、描述。在妊娠中、晚期常見不到孕婦的卵巢。在經(jīng)腹掃查時胎頭可能影響宮頸的觀察，可經(jīng)陰道或經(jīng)會陰掃查以了解宮頸情況。注意有無宮頸機能不全。當(dāng)前第53頁\共有111頁\編于星期二\22點胎兒詳細系統(tǒng)超聲檢查檢查時間：適合在妊娠18—28周內(nèi)檢查，超過此時期，胎兒顏面部、四肢、心臟等結(jié)構(gòu)可能觀察不完全或不能顯示清楚；如果羊水極度過少或無羊水，胎兒的這些結(jié)構(gòu)亦可能顯示不清。使用儀器：應(yīng)使用高分辨力的彩色多普勒血流顯像儀檢查，一般黑白B超只要求進行上述常規(guī)超聲檢查內(nèi)容，一般不用黑白B超進行詳細系統(tǒng)胎兒畸形超聲檢查。當(dāng)前第54頁\共有111頁\編于星期二\22點檢查內(nèi)容除包括上述常規(guī)超聲檢查內(nèi)容以外，還應(yīng)包括以下內(nèi)容：頭顱：顱骨結(jié)構(gòu)、骨化程度等。腦內(nèi)結(jié)構(gòu)包括大腦、大腦鐮、側(cè)腦室、第三腦室、丘腦、小腦、小腦蚓部、后顱窩池、第4腦室等結(jié)構(gòu),必要時顯示腦部冠狀切面或矢狀切面觀察胼胝體。脊椎：觀察脊柱的連續(xù)性、彎曲度、骨化程度。當(dāng)前第55頁\共有111頁\編于星期二\22點顏面部：顏面部檢查要求排除獨眼畸形，明確診斷Ⅱ度以上唇裂，顏面因胎位或其他因素顯示不清者，應(yīng)特別注明。確診顏面部畸形應(yīng)采用針對性檢查方法,至少要在兩個相互正交的切面上顯示并印證,否則不能診斷。

當(dāng)前第56頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第57頁\共有111頁\編于星期二\22點T-丘腦CSP-透明隔腔3rd-第三腦室CP-脈絡(luò)叢SF-大腦外側(cè)裂M-腦中線當(dāng)前第58頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第59頁\共有111頁\編于星期二\22點注意：以下屬于遲發(fā)畸形小腦的蚓部（cerebellarvermis）在19－20周發(fā)育完全，Dandy-Waltervermis18周前不能診斷。胼胝體（corpuscallosun）在20－22周發(fā)育完全，22周前不能診斷胼胝體發(fā)育不良當(dāng)前第60頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第61頁\共有111頁\編于星期二\22點骶尾部略向后翹腰段膨大當(dāng)前第62頁\共有111頁\編于星期二\22點脊柱裂的脊柱特征（1）從胎兒背側(cè)方向?qū)怪鍪笭顠卟?，正常脊柱表現(xiàn)為由椎體和椎弓骨化中心形成的前后平行排列的兩條強回聲光帶，在骶尾部逐漸匯合變窄，脊柱裂時位于后方的強回聲線連續(xù)性中斷。合并有脊髓脊膜膨出時，裂口處可見一囊性包塊，內(nèi)有馬尾神經(jīng)或脊髓組織。較大脊柱裂時，矢狀切面上可顯示明顯的脊柱后凸畸形。(2)脊柱橫切時脊椎三角形骨化中心失去正常形態(tài)，位于后方的兩個椎弓骨化中心向后開放，呈典型的“V或“U”字形改變。合并有脊髓脊膜膨出時，裂口處可顯示囊性包塊，內(nèi)含馬尾神經(jīng)或脊髓組織。當(dāng)前第63頁\共有111頁\編于星期二\22點（3）脊柱冠狀切面亦可顯示后方的兩個椎弓骨化中心距離增大，此時應(yīng)注意與腰膨大相區(qū)別。（4）脊柱裂部位及病變水平，主要在脊柱矢狀切面上確定?？拷^側(cè)的最上一個受累椎體就是病變水平。一般可以從脊柱最末一個骨化中心（一般中孕期為尾4，晚孕期為尾5）開始向頭側(cè)計數(shù)，如果顯示困難，則可以以12肋所連的椎體為胸12開始向上或向下計數(shù)或以髂骨上緣所對應(yīng)的椎體為腰5或骶1開始計數(shù)，確定病變受累的具體部位和受累平面。當(dāng)前第64頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第65頁\共有111頁\編于星期二\22點2.脊柱裂的腦部特征脊柱裂常伴有一系列的腦部超聲特征，詳細檢查胎兒頭部可以提高本病的檢出率。這些特征包括小腦異常、顱后窩池消失、檸檬頭征、腦室擴大等。這些腦部特征對于診斷診斷脊柱裂的敏感性可高達99％。而小腦異常特征幾乎無假陽性，但檸檬頭征可有1％－2％假陽性。當(dāng)前第66頁\共有111頁\編于星期二\22點（1）香蕉小腦征：脊柱裂胎兒常有小腦異常，小腦變小，彎曲呈“香蕉狀”，小腦發(fā)育不良甚至小腦缺如。形成香蕉征的主要原因是脊柱裂胎兒顱后窩內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)枕骨大孔不同程度地疝入頸椎管內(nèi)所致。出現(xiàn)香蕉征，高度提示有脊柱裂的存在。據(jù)報道，不管孕周大小，脊柱裂的胎兒95％可出現(xiàn)小腦異常，但24周以前主要為“香蕉”小腦（約占72％），而24周以后81％病例小腦消失。除小腦形態(tài)異常外，還可出現(xiàn)顱后窩池消失、小腦緊貼顱后窩、第四腦室不顯示等。當(dāng)前第67頁\共有111頁\編于星期二\22點（2）檸檬頭征：橫切胎頭時出現(xiàn)前額隆起，雙側(cè)顳骨塌陷，形似檸檬，稱檸檬頭征。在24周以前，98％的病例有此特征，24周后僅13％病例可檢出此種征象。約1％—2％的正常胎兒亦有此征象，但正常胎兒不伴有腦內(nèi)其他異常征象，如腦室擴大、香蕉小腦等。檸檬頭征形成的可能原因是由于脊柱裂胎兒腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，使腦內(nèi)壓力降低，雙側(cè)顳骨向內(nèi)塌陷所致，隨著孕周的增大，顱骨及腦組織的發(fā)育或因腦室擴張顱內(nèi)壓升高，顱骨被支撐，檸檬頭征隨即消失。當(dāng)前第68頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第69頁\共有111頁\編于星期二\22點（3）顱后窩池消失（4）腦室擴大：1/3的腦積水胎兒有脊柱裂，而3/4的脊柱裂胎兒到24周均可出現(xiàn)腦積水，隨著孕周的增大，幾乎100％均有腦積水。（5）雙頂徑小于孕周：據(jù)報道，61％胎兒雙頂徑可低于正常胎兒5個百分位，而頭圍僅有26％低于正常。3.合并癥常合并羊水過多、腦積水及無腦畸形。4.合并畸形最常見為足內(nèi)翻畸形，也可有足外翻、膝反屈、先天性髖關(guān)節(jié)脫位。其他畸形有染色體畸形、腎臟畸形等當(dāng)前第70頁\共有111頁\編于星期二\22點心臟：四腔心切面加聲束平面頭側(cè)偏斜法快速篩查胎兒心臟畸形要求顯示以下主要切面：四腔心切面：明確四腔心是否左右對稱，四腔心結(jié)構(gòu)有無異常，心臟中央“十”字交叉是否存在，左、右房室連接是否異常。左、右心室流出道切面：觀察大動脈的大小、形態(tài)，判斷心室與大動脈的連接關(guān)系。動態(tài)觀察大動脈起始部的交叉關(guān)系，注意主、肺動脈大小比較。三血管切面觀察大血管的大小、數(shù)目、走行排列關(guān)系等。

動脈導(dǎo)管弓切面及主動脈弓切面：觀察大動脈、動脈導(dǎo)管及其分支。當(dāng)前第71頁\共有111頁\編于星期二\22點心臟:彩色血流檢查：觀察房室瓣血流及其有無返流或其它異常血流，大動脈內(nèi)血流及其內(nèi)有無返流或其它異常血流。測量胎兒心率，并觀察胎兒心律是否整齊，明確有無心律失常。當(dāng)前第72頁\共有111頁\編于星期二\22點左圖心尖四腔心右圖心底四腔心當(dāng)前第73頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第74頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第75頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第76頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第77頁\共有111頁\編于星期二\22點胎兒腹部：要求檢查胎兒胃肝腎膀胱腸道確定有無大的腹裂；是否有臍膨出；是否有上述器官疝入胸腔（膈疝）；有無胸腹水；腸管是否有擴張。當(dāng)前第78頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第79頁\共有111頁\編于星期二\22點正常腎臟當(dāng)前第80頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第81頁\共有111頁\編于星期二\22點胎兒肢體：要求按連續(xù)節(jié)段順序追蹤掃查法逐一追蹤觀察胎兒四個肢體及其內(nèi)的長骨及以手、足形態(tài)、結(jié)構(gòu)、手與前臂的關(guān)系及手的姿勢、足與小腿的關(guān)系。明確有無短肢畸形，有無肱骨、股骨、脛腓骨、尺橈骨等長骨嚴(yán)重畸形，但對手、足的嚴(yán)重畸形診斷要謹(jǐn)慎。當(dāng)前第82頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第83頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第84頁\共有111頁\編于星期二\22點橈骨發(fā)育不良當(dāng)前第85頁\共有111頁\編于星期二\22點臍帶觀察：臍帶內(nèi)血管數(shù)目、臍帶粗細、臍帶繞頸、繞肢、繞體、臍帶囊腫等。臍動脈血流：測量收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)、A/B比值。當(dāng)前第86頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第87頁\共有111頁\編于星期二\22點當(dāng)前第88頁\共有111頁\編于星期二\22點多普勒血流觀察頻譜多普勒表現(xiàn)：臍動脈頻譜是反映胎盤－胎兒循環(huán)血流動力學(xué)公認(rèn)的有價值的參數(shù)，可以用來評估胎盤循環(huán)、確定異常妊娠、預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊高征、羊水過少和胎兒宮內(nèi)窘迫。它通過多普勒頻譜分析技術(shù)計算胎兒臍動脈收縮期最大血流速度（S）與舒張末期最大血流速度（D）的比值（S/D值），阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）。當(dāng)前第89頁\共有111頁\編于星期二\22點孕早期頻譜特征呈收縮期單峰狀，無舒張期血流信號，妊娠11～12周，臍動脈開始出現(xiàn)舒張期血流信號，血管阻力逐漸下降，妊娠最末四周臍動脈S/D值＞2.50為正常值的最高限，S/D值＞3.0為臍動脈阻力增高。當(dāng)前第90頁\共有111頁\編于星期二\22點妊娠14周4天臍動脈血流收縮期呈單峰狀，尚未出現(xiàn)舒張期血流當(dāng)前第91頁\共有111頁\編于星期二\22點妊娠23周臍動脈舒張期血流消失當(dāng)前第92頁\共有111頁\編于星期二\22點A/B比值增高當(dāng)前第93頁\共有111頁\編于星期二\22點正常妊娠的常規(guī)超聲次數(shù)、目的及時間安排

第一次：確定妊娠及孕周第二次：11-13+6周頸項透明層測量及早發(fā)生的、后果嚴(yán)重的大畸形篩查第三次：18-24周胎兒畸形篩選超聲，注重結(jié)構(gòu)畸形+染色體異常標(biāo)記第四次：30-34周生長測量、多普勒血流測定，注重遲發(fā)性畸形第五次：38周后羊水指數(shù)測定當(dāng)前第94頁\共有111頁\編于星期二\22點產(chǎn)前超聲篩查的時間安排第一次超聲波掃描：孕10－14周，這個時候，已經(jīng)能看清楚胎兒的整個身體，胎兒漂浮于羊水中，可以了解是單胎或是雙胎，確定雙胎的絨毛膜性。胎兒是否存活及胎動，有無重大畸形等。還可以用超聲測量值估算孕周大小?？梢詼y量頸后透明層厚度，用以篩查唐氏綜合征。當(dāng)前第95頁\共有111頁\編于星期二\22點10周3天顱骨光環(huán)尚未清晰當(dāng)前第96頁\共有111頁\編于星期二\22點13周4天當(dāng)前第97頁\共有111頁\編于星期二\22點第二次超聲波掃描：孕18－24孕周，這個時期是胎兒畸形篩選的最理想時期，最好進行一次系統(tǒng)，詳細的彩色多普勒超聲檢查，此時期胎兒解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成并能為超聲所顯示，胎兒大小及羊水適中，受骨回聲影響較小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此時期均能表現(xiàn)出來，因此，此時期是可排除大部分畸形的較好彩超檢查時期，對可疑畸形還可以在28孕周前進行追蹤觀察。孕周太大或太?。ㄔ?8－30周以后）均不適合胎兒畸形檢測，孕周太小時，畸形尚未表現(xiàn)出來而不能為超聲所顯示；孕周太大，胎位、羊水及胎兒骨骼聲影等影響某些畸形的顯示與觀察，如某些先天性心臟病、肢體畸形、顏面等。當(dāng)前第98頁\共有111頁\編于星期二\22點第三次超聲波掃描：孕30－34周，此時期檢查胎兒，除了可以測量胎兒大小，觀察胎盤及羊水情況外，一些晚孕期才有所表現(xiàn)的胎兒畸形也可以在此時期檢查出。當(dāng)前第99頁\共有111頁\編于星期二\22點胎兒畸形超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)圖像的采集1、11～14孕周胎兒畸形超聲篩查要求5張標(biāo)準(zhǔn)圖片：頭臀徑切面：頸項部透明層測量切面：胎頭橫切面：雙上肢：雙下肢2、中孕期的胎兒畸形系統(tǒng)超聲篩查（最佳時間20－24周超聲醫(yī)師在檢查胎兒時一定遵守常規(guī)按順序操作，邊觀察邊留標(biāo)準(zhǔn)圖像邊測量。工作中要集中精力，不能遺漏。當(dāng)前第100頁\共有111頁\編于星期二\22點通過FMF培訓(xùn)后，要求采集18張標(biāo)準(zhǔn)圖片面部冠狀切面＋面部正中矢狀切面小腦橫徑橫切面＋側(cè)腦室后角切面脊柱頸段縱切面＋骶尾段縱切面四腔心切面＋兩房室瓣