重癥霧化益呼易吸入療法在機(jī)械通氣中應(yīng)用的操作v13approved

霧化吸入療法

在機(jī)械通氣中的操作內(nèi)部編號(hào)：CN-15806有效期至：2020年7月10日僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考普米克令舒?和博利康尼?的使用請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書1ICU機(jī)械通氣面臨的挑戰(zhàn)2機(jī)械通氣霧化吸入現(xiàn)狀3機(jī)械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTS呼吸/氣道事件是ICU患者死亡相關(guān)索賠的最常見(jiàn)原因PascallE,etal.BrJAnaesth.

2015;115(4):601-7.大多數(shù)ICU氣道事件

發(fā)生在機(jī)械通氣患者氣管插管或氣管切開(kāi)后ThomasAN,etal.Anaesthesia.2009;64(4):358-65.一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了2005年10月到2007年9月英格蘭和威爾士的重癥監(jiān)護(hù)病房向英國(guó)國(guó)家患者安全局報(bào)告的與氣道相關(guān)的患者安全事件，共1085例氣道事件。n=200n=53n=893機(jī)械通氣給ICU患者帶來(lái)諸多嚴(yán)重氣道相關(guān)并發(fā)癥氣道梗阻與低血氧癥肺栓塞肺水腫呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）氣道損傷、出血陳文森,等.中華流行病學(xué)雜志,2016,37(8):1148-1151.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中華危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.當(dāng)患者接受機(jī)械通氣時(shí)，

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率可明顯提高由于人工氣道的建立，患者上氣道屏障功能喪失，使呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加。國(guó)外報(bào)道：VAP發(fā)病率為6％～52％或(1.6～52.7)例／1000機(jī)械通氣日，病死率為14％～50％1在我國(guó)：VAP發(fā)病率在4.7％～55.8％或(8.4~49.3)例／1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4％一51.6％

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013).中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.SafdarN,etal.CritCareMed.2005Oct;33(10):2184-93.因此有效預(yù)防和減少VAP的發(fā)生是建立人工氣道、接受MV患者管理的主要目標(biāo)之一發(fā)生VAP的患者在額外的醫(yī)院費(fèi)用中產(chǎn)生>10,019美元2VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4-14.5天，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1-17.6天，住院時(shí)間延長(zhǎng)11-12.5天1發(fā)生VAP的ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)VAP患者的兩倍（匯總比值比2.03;95％CI

1.16-3.56）220-30％的患者存在撤機(jī)困難/機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)臨床上有20％～30％的患者存在撤機(jī)困難或機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。撤機(jī)困難患者有40％～60％機(jī)械通氣的時(shí)間用于撤機(jī)，且1％～5％的患者反復(fù)撤機(jī)失敗，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。劉麗霞,等.中華內(nèi)科雜志,2017,56(7):495-499.撤機(jī)困難/機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)20％～30％反復(fù)撤機(jī)失敗1％～5％機(jī)械通氣患者拔管后再插管

是影響ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要問(wèn)題之一黃海燕,等.護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(22):2092-2094.再次插管不但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間。增加住院費(fèi)用。甚至增加患者的病死率。國(guó)內(nèi)也有相應(yīng)研究顯示再插管發(fā)生率約為22％。國(guó)外有資料顯示拔管后再插管的發(fā)生率約占所有氣管插管患者的20％。其中48h再插管率為11％。11%22%機(jī)械通氣患者的氣道不良事件

可能與氣道炎癥、氣道損傷相關(guān)JuYN,etal.BMCPulmMed.2016;16(1):90.房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.孟海艷等.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2012.33(21):2991-2993.氣道炎癥行氣管插管的患者，多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。進(jìn)行機(jī)械通氣的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，可能發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。大容量機(jī)械通氣可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度伸展，增加肺泡-毛細(xì)血管通透性，并引起肺水腫和肺部局灶性炎癥。1老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。2氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。ICU中，危重癥患者氣道粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)降低，清除分泌物能力降低，是導(dǎo)致氣道分泌物潴留的主要原因之一3機(jī)械通氣是引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和氣道炎癥的高危因素，導(dǎo)致通氣受限和痰液引流不暢高危因素肺部基礎(chǔ)疾?。璺?，哮喘，上呼吸道感染等）手術(shù)因素（全麻手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管及麻醉劑刺激）監(jiān)護(hù)措施（人工氣道插/拔管引起痙攣，咳嗽；分泌物刺激誘發(fā)；氣道有創(chuàng)開(kāi)放等）迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)氣道炎癥支氣管痙攣氣道狹窄氣道高反應(yīng)氣道粘液高分泌氣道內(nèi)徑減少氣道阻力增加肺基礎(chǔ)疾病加重圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加機(jī)械通氣相關(guān)肺部并發(fā)癥增加通氣受限痰液引流不暢王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011.(9).513-5151ICU機(jī)械通氣面臨的挑戰(zhàn)2機(jī)械通氣霧化吸入現(xiàn)狀3機(jī)械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTSICU呼吸道管理的重點(diǎn)以機(jī)械通氣為代表的呼吸支持技術(shù)是ICU重要的技術(shù)，呼吸治療是ICU中常用的治療技術(shù)。1李潔.等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009,

21(4):211-214.孔美珍,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2001.10(5):359-360.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013).中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.控制氣道炎癥抗感染給氧保持氣道濕化、通暢ICU呼吸道管理霧化吸入藥物治療的作用霧化吸入法是當(dāng)前治療急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一藥物直接作用于靶器官，起效迅速，療效佳，全身不良反應(yīng)少，不需要患者刻意配合支修益等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版).中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016;3(7):641-645EhrmannS,etal.IntensiveCareMed,2013,39:1048-1056.霧化藥物目的——抗炎、濕化、解痙、排痰、給氧緩解氣道痙攣減少痰液粘稠降低氣道感染率縮短機(jī)械通氣時(shí)間霧化吸入99%ICU危重病學(xué)專家報(bào)告為機(jī)械通氣患者

處方霧化吸入治療EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–105699%都在機(jī)械通氣中使用霧化治療；43%僅使用霧化器（nebulizer）給藥2%僅使用定量霧化吸入器（metereddoseinhalers）54%兩種霧化器都使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素是最常用的霧化藥物。2013年發(fā)表的一項(xiàng)全球調(diào)查（n=854例），70個(gè)國(guó)家共計(jì)611個(gè)ICU科室。霧化治療未霧化治療機(jī)械通氣霧化給藥過(guò)程中還存在許多不規(guī)范之處77%未調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)和設(shè)置；僅65%在呼氣端添加了過(guò)濾器，這其中有28%未曾更換過(guò)過(guò)濾器22%會(huì)在霧化給藥時(shí)關(guān)閉加熱加濕器關(guān)于霧化顆粒大小、霧化輸出和肺部沉積的知識(shí)非常少甚至依然有87%的機(jī)械通氣霧化治療使用者認(rèn)為超聲霧化的療效更優(yōu)EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–1056李潔.等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009,

21(4):211-214.霧化吸入治療技術(shù)開(kāi)展的程度如何以及是否規(guī)范，對(duì)ICU患者的預(yù)后有重要影響。1ICU機(jī)械通氣面臨的挑戰(zhàn)2機(jī)械通氣霧化吸入現(xiàn)狀3機(jī)械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTS小容量霧化器的特點(diǎn)主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、激素、抗生素、表面活性物質(zhì)、黏液溶解劑等用途使用范圍廣，包括噴射霧化器、超聲霧化器以及震動(dòng)篩孔霧化器使用范圍機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療操作流程機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.查看醫(yī)囑，檢查患者，評(píng)價(jià)霧化器使用的指征充分吸痰加入藥液若應(yīng)用人工鼻，需將其暫時(shí)取下，若應(yīng)用加熱濕化器，可不要關(guān)閉將基礎(chǔ)氣流下調(diào)至最小連接并打開(kāi)霧化器：（1）呼吸機(jī)配備能隨自主呼吸同步觸發(fā)的霧化器，置于Y型管吸氣端；（2）外接氣體驅(qū)動(dòng)霧化器，置于吸氣肢管路距Y型管15cm處，設(shè)置驅(qū)動(dòng)器流量為2-10L/min（具體根據(jù)霧化器說(shuō)明書）以及適當(dāng)下調(diào)設(shè)置的容量或壓力，必要時(shí)更換模式輕拍霧化器側(cè)壁以便充分霧化重新連接人工鼻，恢復(fù)霧化前的機(jī)械通氣模式及參數(shù)觀察患者的情況，注意有無(wú)不良反應(yīng)記錄并簽字12345678910確認(rèn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)是否配備霧化功能機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.有的呼吸機(jī)如Drager、伽利略等，配備了霧化功能。霧化功能接口Drager呼吸機(jī)霧化功能有的呼吸機(jī)如PB840、SimensServo等，未配備霧化功能，霧化時(shí)需使用外接驅(qū)動(dòng)源霧化器的驅(qū)動(dòng)氣源由呼吸機(jī)吸氣相氣流中的一個(gè)分支提供，是呼吸機(jī)給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會(huì)影響呼吸機(jī)工作。配備霧化功能的呼吸機(jī)通氣下的霧化吸入操作1.核對(duì)醫(yī)囑和藥物。2.準(zhǔn)備霧化所需的物品，包括霧化吸入藥液、霧化器（連接T管）、霧化連接管3.將霧化劑加入霧化器。5.核對(duì)完，洗手，之后關(guān)閉流量監(jiān)測(cè)，并將流量傳感器取出，避免霧化藥液粘附傳感器，影響監(jiān)測(cè)或損壞耗材。6.霧化連接管連接呼吸機(jī)，同時(shí)連接霧化器7.將霧化器連接在呼吸機(jī)吸氣肢管路距Y型管15cm處。9.霧化完畢，取下霧化器及整理霧化連接管，重新連接流量傳感器，定標(biāo)，重新開(kāi)啟流量監(jiān)測(cè)。10.清潔霧化器，備用。操作完畢，洗手，記錄和觀察。8.開(kāi)啟呼吸機(jī)霧化功能，呼吸機(jī)將自動(dòng)完成整個(gè)霧化過(guò)程。4.用藥前核對(duì)病人霧化器連接通氣回路的常用位置共識(shí)推薦機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.未配備霧化功能的呼吸機(jī)通氣下的霧化吸入操作機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.1.核對(duì)醫(yī)囑和藥物。2.準(zhǔn)備霧化所需的物品，包括霧化吸入藥液、霧化器（連接T管）、霧化連接管、氧氣裝置。3.將霧化劑加入霧化器。4.用藥前核對(duì)病人6.霧化連接管連接霧化器，同時(shí)連接氧氣裝置。7.將霧化器連接在呼吸機(jī)吸氣肢管路距Y型管15cm處。準(zhǔn)備物品與前面一樣，但需要使用外接驅(qū)動(dòng)源，如使用壓縮氧氣或壓縮空氣作為驅(qū)動(dòng)源。8.開(kāi)啟氧氣5-10L霧化治療的驅(qū)動(dòng)壓力：射流霧化需要壓縮氣體驅(qū)動(dòng)。對(duì)慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)。多數(shù)具備霧化功能的呼吸機(jī)和專用的霧化壓縮泵向霧化器提供的驅(qū)動(dòng)壓力為15-20psi(1psi=6.895kPa)。采用中央供應(yīng)的氧氣或壓縮空氣驅(qū)動(dòng)霧化時(shí)，需要注意其壓力或采用減壓閥減壓后再用于霧化治療。外接霧化泵作為氣源驅(qū)動(dòng)霧化的操作機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.將電纜和氣壓反饋管連接到控制模塊底部，將帶濾膜的氣壓反饋管連接到氣壓反饋適配器上。將氣壓反饋適配器連接至呼吸機(jī)管道送氣段，連接位置應(yīng)在Y型通路前。將帶有插頭的T型適配器連接到Y(jié)型通路和氣管導(dǎo)管之間將裝有藥物的霧化器儲(chǔ)存器連接到呼吸機(jī)管路中，連接電纜打開(kāi)T型適配器上插頭，并插入霧化器儲(chǔ)存器，霧化器的蓋子應(yīng)朝正上方準(zhǔn)備物品與前面一樣霧化連接管連接霧化器，同時(shí)連接壓縮式霧化泵連接震動(dòng)網(wǎng)篩式霧化器或?qū)⒖諝鈱?dǎo)管一端與霧化器底部連接，另一端和壓縮機(jī)的出氣孔連接并連接電源。打開(kāi)壓縮機(jī)開(kāi)關(guān)，進(jìn)行霧化吸入治療。使用小容量霧化器注意事項(xiàng)機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.建議在呼吸機(jī)吸氣端連接過(guò)濾器，或關(guān)閉流量監(jiān)測(cè)、取下流量傳感器，避免損壞呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件；過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換。呼吸機(jī)吸氣端連接過(guò)濾器霧化器屬于小劑量霧化器，容量約10ml，霧化器過(guò)滿將導(dǎo)致呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)霧化器的氣源壓力不足以帶動(dòng)霧化器工作，或者無(wú)法使霧化液形成氣霧，反而會(huì)降低霧化效能。霧化液量不宜過(guò)滿霧化時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般在15min左右。若霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者觸發(fā)不良，通氣不足，造成呼吸困難加重。霧化時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)如采用氧氣驅(qū)動(dòng)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)吸氧濃度。氧氣驅(qū)動(dòng)需下調(diào)呼吸機(jī)吸氧濃度如使用噴射霧化器，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓力。噴射霧化器需下調(diào)呼吸機(jī)壓力密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需將呼吸機(jī)模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當(dāng)上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，以保證有效通氣量。霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式。治療中密切觀察霧化器置于不同位置及濕化對(duì)藥物沉積率的影響ArzuAri,etal.RespirCare2010;55(7):837-844位置2：吸氣肢管路距Y型管15cm處位置1：氣管內(nèi)管和Y型管之間位置3：加熱濕化器進(jìn)氣口處吸入藥物質(zhì)量(%)吸入藥物質(zhì)量(%)吸入藥物質(zhì)量(%)噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量無(wú)濕化

加熱/濕化無(wú)濕化

加熱/濕化無(wú)濕化

加熱/濕化圖示：比較4種氣溶膠發(fā)生器給予或不給予呼吸機(jī)管道加熱濕化在各位置的吸入藥物質(zhì)量*不加熱的呼吸機(jī)管道有顯著差異?加熱的呼吸機(jī)管道有顯著差異123機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.可不用關(guān)閉加熱濕化器需適當(dāng)增加藥量及次數(shù)盡量減少呼吸機(jī)管路打折，避免使用直角彎頭應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后霧化同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道的藥量潮氣量設(shè)置霧化吸入時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置呼吸機(jī)設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.霧化吸入時(shí)宜設(shè)置低流量和方波送氣，以及較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，有利于氣溶膠在肺內(nèi)的沉積為了有效地輸送氣溶膠到下呼吸道，呼吸機(jī)輸送的潮氣量必須大于呼吸機(jī)管路和人工氣道的容量，成人潮氣量≥500ml即可潮氣量設(shè)置霧化吸入時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置呼吸機(jī)送氣與pMDI摁壓時(shí)機(jī)機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.在呼吸機(jī)送氣初摁壓加壓定量吸入器（pMDI），兩噴之間間隔15秒；使用前上下?lián)u動(dòng)pMDI即可，兩噴之間無(wú)需再次搖動(dòng)。機(jī)械通氣應(yīng)用pMDI時(shí)，宜選擇腔體狀儲(chǔ)霧罐連接將pMDI及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢管路Y型管處普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸