呼吸科抗生素講課

呼吸科抗生素講課第一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五問題越新越好越廣越好給藥方式劑量療程“預防”第二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五內容

合理應用抗生素的相關概念常用抗生素的作用特點合理應用抗生素的保證因素我院抗生素使用存在主要問題第三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五合理使用抗生素的概念

首先要有明確的診斷要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥，避免濫用正確的給藥方案----------《抗菌藥物臨床應用指導原則》第四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五機體藥物細菌流行情況病原菌耐藥性產酶圖：合理用藥應掌握的信息機體狀態(tài)（免疫器官功能）感染部位、病情程度藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案第五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物可被分為2大類，即濃度依賴型和時間依賴型根據(jù)PK/PD理論第六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五濃度依賴性抗菌作用1、藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加即在一定范圍內藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。

臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>1252、這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、二性霉素B、甲硝唑第七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五時間依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗生素濃度維持在細菌MIC之上有關。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MIC之上一定時間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：?-內酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素第九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五時間依賴性抗生素的血藥濃度超過MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加多少殺菌作用，當血藥濃度低于MIC時，細菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時間。第十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC主要參數(shù) AUC/MIC第十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五常用抗生素的作用特點第十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五常用抗菌藥物-內酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內酯類糖肽類硝基咪唑類第十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

貴州省腫瘤醫(yī)院現(xiàn)階段抗菌藥物品種及分級管理目錄（2013.12.27）類別非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素注射劑

阿莫西林口服劑型

苯唑西林注射劑磺芐西林鈉注射液

青霉素類＋酶抑制劑阿莫西林哌拉西林他唑巴坦鈉

氨基糖苷類慶大霉素注射劑

阿米卡星注射劑

大環(huán)內酯類阿奇霉素口服劑型阿奇霉素注射劑

氟喹諾酮類

莫西沙星注射劑、口服劑型

環(huán)丙沙星注射劑

左氧氟沙星注射劑、口服劑型

一代頭孢菌素頭孢唑林

頭孢硫脒注射劑

二代頭孢菌素頭孢呋辛注射劑

頭孢替安注射劑頭孢孟多酯鈉注射劑

三代頭孢菌素頭孢曲松注射劑頭孢克肟口服劑型

頭孢他啶注射劑

頭孢菌素+酶抑制劑

頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射劑頭孢哌酮鈉/他唑巴坦注射劑頭霉素類

頭孢西丁注射劑

頭孢米諾注射劑

單環(huán)β-內酰胺類

氨曲南注射劑碳青霉烯類

亞胺培南/西司他丁鈉注射劑糖肽類

萬古霉素注射劑其他抗菌藥替硝唑注射劑

甲硝唑注射劑、口服劑型

克林霉素注射劑

抗真菌類

伊曲康唑口服劑型伊曲康唑注射劑

氟康唑注射劑米卡芬凈鈉注射劑

兩性霉素B注射劑第十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五青霉素類特征與臨床應用價值特征：抑制細菌細胞壁合成；殺菌劑；時間依賴性；非限制使用；無論采取何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并行青霉素皮膚試驗。臨床應用：根據(jù)各自的抗菌特點第十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物青霉素G（PenicillinG）抗菌譜：G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌）G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉桿菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。適應癥：敏感菌所致的急性感染，如敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等。

第十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五苯唑西林（Oxacillin）抗菌譜：有效對抗產青霉素酶的金黃色葡萄球菌。適應癥：

?應用于產酶葡萄球菌所引起的感染；

?臨床試驗室篩查MRSA（耐甲氧西林的葡萄球菌）

臨床常用青霉素類藥物第十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)G－桿菌(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、志賀氏菌、變形桿菌等)適應癥：敏感菌所致的急性感染第十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物哌拉西林（Piperacillin）抗菌譜：G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷白菌、假單胞菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)某些厭氧菌對草綠色鏈球菌，屎腸球菌，ESBL的桿菌作用弱。哌拉西林他唑巴坦（8:1）3.375g，q6h或4.5g，q8h（4:1）2.5g，q12h第二十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五使用注意事項過敏反應：必須詢問有無青霉素類過敏史，須先做青霉素皮膚試驗。必須現(xiàn)用現(xiàn)配中樞神經系統(tǒng)反應(青霉素腦病)：全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等,此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。根據(jù)腎功能調整藥物劑量。第二十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五頭孢菌素類

頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內酰胺酶的穩(wěn)定性，可分為五代。第二十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉（Ⅴ）

頭孢硫脒第二代頭孢菌素

頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟

頭孢曲松（羅氏芬）

頭孢哌酮

頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第二十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五1.抗菌譜：

前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，對G-菌的抗菌力則一代比一代強。第四代對G+和G-菌作用都很強。2.酶穩(wěn)定性：對β-內酰胺酶一代比一代穩(wěn)定。3.腎毒性：對腎的毒性一代比一代低。（頭孢噻吩）4.腦脊液濃度：頭孢曲松最高。頭孢菌素作用特點穩(wěn)定性，蛋白結合率第二十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他頭孢噻肟 +++ + 耐 腎 肝內代謝頭孢哌酮 ++ + 耐 肝膽，腎 出血傾向頭孢曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽，腎

頭孢他啶 +++ ++++ 耐 腎 頭孢唑肟++++耐腎t1/2為7-8h,入csf多腦膜炎癥時入csf免疫缺陷者感染

第三代代表藥物：頭孢曲松：半衰期長，是三代頭孢菌素中唯一的一種長效制劑。頭孢他定：目前臨床應用的頭孢菌素中對綠膿桿菌活性最強者。頭孢哌酮：對大腸桿菌高度親和力，膽汁濃度高第二十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五頭孢哌酮引起出血具有N-甲基四氮唑側鏈。影響維生素K的合成，吸收可造成PLT的降低具有該基團的抗菌藥物：頭孢哌酮，頭孢美唑，頭孢米諾，頭孢孟多第二十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五頭孢哌酮的分布正常情況下：膽道濃度高肝膽疾病狀態(tài)下：降低！轉運體的缺乏第二十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五1.過敏反應皮疹（斑丘疹）——最常見速發(fā)性過敏反應：過敏性休克、哮喘及蕁麻疹。過敏性休克與青霉素類相似，對頭孢菌素過敏者，絕大多數(shù)對青霉素過敏。注意：對青霉素類過敏或過敏體質者慎用，如需皮試，應嚴格執(zhí)行。如發(fā)生過敏性休克，參照青霉素休克處理方法進行搶救頭孢菌素類不良反應第二十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五2.腎臟毒性

第一代與高效利尿藥、氨基苷類抗生素合用，可相互間顯著增強腎毒性，慎用！第一代頭孢噻吩(先鋒霉素I)、頭孢噻啶(先鋒霉素II)等可引起急性腎功能不全、腎小管壞死、腎壞死

頭孢菌素類不良反應第二十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五3.雙硫侖（disulfiram）樣反應

應用某些含硫甲基四氮唑基團的頭孢菌素（頭孢孟多，頭孢哌酮）或頭霉素類（頭孢美唑）期間飲酒（即使量很少），因該基團可抑制乙醛（乙醇）脫氫酶，使體內乙醛蓄積而產生難受的“宿醉樣”現(xiàn)象，與應用于戒酒的藥物“戒酒硫”產生的反應相似，又名戒酒硫樣反應。頭孢菌素類不良反應第三十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五4.胃腸道反應及菌群失調

大劑量長期應用可致菌群失調，引起二重感染，如偽膜性腸炎、念珠菌感染等5.凝血功能障礙

因菌群失調致VitK缺乏，凝血因子合成障礙，凝血功能障礙，可導致嚴重出血6.其它：

肝臟毒性，造血系統(tǒng)毒性頭孢菌素類不良反應第三十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

代表藥物：頭孢西丁頭孢美唑

頭孢米諾頭孢替坦頭孢拉宗

頭霉素抗菌特點：二代頭孢+抗厭氧菌第三十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

對需氧菌

++

+++

對厭氧菌

++

+++

對脆弱類桿菌

+++

++?+++

對酶穩(wěn)定

穩(wěn)定半衰期1h1h

CSF

++

劑量

頭孢西丁頭孢美唑常用劑量為一次1-2g,Q6h-Q8h.

嚴重感染：2g,Q4h或3gQ6h,

一日總劑量不宜超過12g常規(guī)：每日劑量1-2g，分2次給藥。重度感染：每日劑量可酌情遞增至4-6g，分2-4次給藥第三十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五單環(huán)β-內酰類

氨曲南僅作用于革蘭氏陰性桿菌，且對ESBL無效！成人用法用量：尿路感染：0.5g或1g，間隔8或12小時中重度感染：1g或2g，間隔8或12小時危及生命或銅綠假單胞菌感染：2g，6或8小時

第三十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五特點：1抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；2對β內酰胺酶高度穩(wěn)定；3對金屬酶不穩(wěn)定。適應癥

1、用于重度細菌感染；2、多重耐藥株感染；3、醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細菌感染；4、免疫低下者感染。

碳青霉烯類第三十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五亞胺培南（Imipenem）體內易被腎去氫酞酶水解滅活，故需與抑制劑-西司他汀合用（泰能）；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產生金屬酶、MRS因靶位改變對本藥耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染。碳青霉烯類第三十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五特點對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中樞神經系統(tǒng)感染的治療體外抗菌作用(MIC)對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強臨床應用腹腔內感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內膜炎用法用量0.5g-1gQ6H或Q8H亞胺培南/西司他丁第三十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五碳青霉烯類美洛培南（Meropenem），美平1、1位上帶有甲基，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨使用；2、抗生素后效應（PAE）3、對葡萄球菌活性稍弱于泰能，對腸桿菌作用強；4、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產生金屬酶、MRS因靶位改變對本藥耐藥；5、臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染。第三十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五特點對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、也可引起抽搐體外抗菌作用(MIC)對銅綠假單胞菌的抗菌活性比亞胺培南略強臨床應用相互作用腹腔內感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內膜炎、中樞神 經系統(tǒng)感染

可降低丙戊酸的血藥濃度用法用量1g-2gQ8H美羅培南第三十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五抗微生物治療指南（新譯44版）藥物最小穩(wěn)定性推薦劑量頭孢他啶@37℃：8h@25℃：24h@4℃：≧24h初始劑量：15mg/Kg（輸注30min以上），然后即可開始靜脈持續(xù)滴注。如CrCl>50ml/min：6g/d（輸注24h）哌拉西林他唑巴坦@37℃：24h@25℃：24h@4℃：無初始劑量：4.5g（輸注30min以上），4h后開始。如CrCl>20ml/min：3.375gQ8h（輸注4h以上）如CrCl＜20ml/min：3.375gQ12h（輸注4h以上）美羅培南@37℃：＜4h@25℃：4h@4℃：無推薦劑量：如CrCl≥50ml/min：2gQ8h（輸注3h以上）如CrCl30~40ml/min：1gQ8h（輸注3h以上）如CrCl10~29ml/min：1gQ12h（輸注3h以上）第四十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五多數(shù)為時間依賴性抗生素。對革蘭陽性菌有一定PAE，對革蘭陰性菌沒有PAE。T>MIC對治療效果有較好預見作用。當藥物濃度低于MIC時，細菌很快恢復生長。5.半衰期普遍較短，需多次給藥。不良反應不一定與恒定血清或組織濃度有關。?-內酰胺類藥效學特點第四十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用，如鏈霉素、卡那霉素。對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

第四十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

對目前品種的簡要評價鏈霉素 僅用于結核病，布氏桿菌病。新霉素 不能用于非腸道給藥核糖霉素 僅用于輕、中度感染小諾霉素卡那霉素 趨于少用慶大霉素 偏于濫用，有逐漸被取代趨勢托布霉素 曾考慮為精選藥物阿米卡星 對耐藥菌有重要價值西梭霉素 沒有突出的價值奈替米星 是目前推崇的藥物福提米星 降低耳、腎毒性有較大突破達地米星第四十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五共性：1.水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差。2.廣譜，某些品種對結核、綠膿桿菌有效。3.對鏈球菌、腸球菌、厭氧菌無效。4.抑制蛋白質合成。5.部分交叉耐藥，耐藥株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度腎、耳毒性及神經—肌肉阻滯作用。第四十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類初期應用原則

避免過高的血藥峰濃度（毒副反應）維持一定的血藥谷濃度（療效）峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應用難于掌握CmaxEfficacyCminToxicity第四十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進展PK/PD類型

濃度依賴型抗生素Cmax/MIC達到8-12，可達到90％以上的有效率。1日1次給藥可以達到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加。第四十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進展具有確切的PAE

與藥物濃度呈正相關，1日1次給藥可以增加藥物濃度，延長PAE；

與細菌種類有關；

與暴露時間有關；與抗生素活性有關；

PAE一般為2-4h（0.5-8h）。第四十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進展適應性耐藥細菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的殺菌作用暫時的、可逆的不應答現(xiàn)象，主要見于革蘭陰性菌。一般給藥2h出現(xiàn)，6-16h耐藥性最高，24h部分恢復，40h完全恢復，采用1日1次給藥方案，再次給藥時細菌敏感性已恢復，可獲良好療效。第四十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進展氨基糖苷類毒性損害

機制：氨基糖苷類在上皮細胞溶酶體內積聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經鞘磷脂酶。預防關鍵：減少藥物進入耳腎細胞內。

研究顯示，耳腎細胞攝取氨基糖苷的過程具有飽和性，故1日1次給藥不會增加耳腎細胞內的藥物累計。第四十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復給藥適應性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應3.藥物經濟與依從第五十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類ONCE-DAILY指針具有強烈指針臨床情況革蘭陰性菌感染與常規(guī)給藥可能無差別(一般指針)革蘭陽性菌感染缺乏證據(jù)兒童\老年\孕婦\燒傷\肥胖,囊性纖維化\腦膜炎\SSI\骨關節(jié)，肌苷清除率<20%，腹水>20%體重不適應腸球菌感染第五十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五氟喹諾酮類優(yōu)點：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強，（2）多數(shù)半衰期長，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，（6）產品價格低于其他半合成抗生素。第五十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

常用品種名稱 藥效學特點第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強

環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星，對PAE作用最強

左氧氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強加替沙星對血糖的影響

莫西沙星抗菌活性強于左氧氟沙星，肝臟代謝喹諾酮類第五十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五新大環(huán)內酯類抗生素

與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴大，但因藥代動力學改善而使副作用減少。細胞及組織穿透力強，組織中的濃度高于血藥濃度，細胞內濃度高于細胞外，適用于支原體、衣原體、軍團菌等在細胞內繁殖的病原體。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素第五十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五新大環(huán)內酯類抗生素大環(huán)內酯類藥物亦可用來治療由弓形體、肺孢子蟲、非結核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。大環(huán)內酯類藥物的其它作用引人矚目：對肺纖維化有抑制作用；對支氣管哮喘有一定的治療作用；對細菌生物被膜有抑制與破壞作用；對彌漫性泛細支氣管炎有特殊的治療作用。第五十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023如何選用抗生素？第五十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五合格的送檢標本病原學治療——送檢標本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術過程中獲得的有關化膿性感染標本引流液、灌洗液相關部位感染留置體內的血管相關部位感染導管等第五十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第五十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等①青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；②多西環(huán)素（強力霉素）；③大環(huán)內酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）中華醫(yī)學會呼吸病學分會中華結核和呼吸雜志2006；29（10）：651－655抗菌素的選擇--CAP國內指南第五十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；②β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；③呼吸喹諾酮類抗菌素的選擇--CAP國內指南第六十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類?？咕氐倪x擇--國內指南第六十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023需入住ICU的重癥患者常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類。B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌①具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。抗菌素的選擇--國內指南第六十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五5/26/2023呼吸道炎癥時抗生素痰/血濃度第六十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。第六十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五最佳劑量

抗生素

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

15mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第六十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。第六十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第六十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。第六十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五部位診斷療程心臟心包炎（化膿性）28d腎臟膀胱炎（膀胱菌尿癥）3d腎盂腎炎復發(fā)（治療14d后失?。?4d（若應用環(huán)丙沙星療程為7d，若應用鹽酸左氧氟沙星750mg5d）42d肺肺炎，肺炎球菌、社區(qū)獲得性肺炎至退熱后3-5d（至少5d）肺炎，腸桿菌屬或假單胞菌屬14-21d，視病情而定，最長42d肺炎，葡萄球菌21-28d軍團菌、支原體、衣原體7-14d肺膿腫通常28-42d第六十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五部位診斷療程菌血癥病灶可去除的菌血癥（無心內膜炎）10-14d胃腸道細菌性痢疾（志賀菌病）/旅行者腹瀉3d傷寒（傷寒沙門菌）阿奇霉素頭孢曲松氟喹諾酮類氯霉素5d（兒童/青少年）14d（療程短，療效差）5-7d14d前列腺慢性前列腺炎TMP-SMX佛喹諾酮類30-9028-42竇道急性鼻竇炎5-14皮膚蜂窩織炎至急性炎癥消退后3d第七十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。第七十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五

(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細菌性心內膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。③長期使用一種抗菌藥，細菌易產生耐藥者如治療結核病常用鏈霉素＋異煙肼。第七十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。第七十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的后必要時加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。⑦為了減少不良反應如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應。第七十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五(2)聯(lián)合用藥的注意事項①聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合第七十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第七十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進入細菌細胞內作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青+氯）

Ⅲ類因快速抑制細菌細胞內蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，致使作用于細菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。第七十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強作用（慶＋紅）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間