單孔腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用

單孔腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五外科手術(shù)演變

剖腹手術(shù)

“第二次革命”的腹腔鏡手術(shù)

多孔腹腔鏡手術(shù)

單孔腹腔鏡手術(shù)1901年，法國人Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔1910年，工業(yè)上的電燈發(fā)明，腹腔鏡真正應(yīng)用于首例臨床工作中1938年，德國人JohnVeress發(fā)明了彈簧充氣針推動了腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用。1966年，英國科學(xué)家Hoopkins發(fā)明了柱狀透鏡系統(tǒng)，帶來像直視手術(shù)一樣的亮度。1977年，Kok率先施行了借助腹腔鏡的闌尾切除術(shù)上世紀80年代現(xiàn)代腹腔鏡產(chǎn)生，使腹腔鏡有了飛速的發(fā)展第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腔鏡泌尿外科技術(shù)

自20世紀末腹腔鏡與泌尿外科的歷史性結(jié)合以來，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、改善切口美觀效果等優(yōu)勢在泌尿外科疾病的診治中發(fā)揮越來越重要的作用，是微創(chuàng)外科的重要組部分。1、標準腹腔鏡2、手助腹腔鏡3、單孔腹腔鏡4、針式（微型）腹腔鏡5、機器人輔助腹腔鏡第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)點：

痛苦小住院時間短手術(shù)瘢痕小組織損傷小精準度高第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五缺點：視野受限器械操作難度增加手眼協(xié)調(diào)困難失去觸覺第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡的定義單孔（通道）腹腔鏡手術(shù)：(single-portlaparoendoscopsurgery，SPLS;paroendoscopicsingle-sitesurgery，LESS)是指由一個2-5cm的小切口置入多個穿刺器或一個帶有多個操作孔道的穿刺器，并通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作。通常取臍部經(jīng)腹小切口，但不完全限于臍部（R-LESS）。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五歷史回顧經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除、腎盂成形術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡活體供腎切除術(shù)時間手術(shù)2007，Raman等2008，Kaouk等2009，孫穎浩等經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡多種泌尿外科手術(shù)單孔腹腔鏡腎切除、腎部分切除、腎盂成形術(shù)單孔后腹腔鏡腎上腺切除和根治性腎切除術(shù)2007，Rane等2008,Desai等2008，Gill等2009，張旭等1992，Pelosi等1997，Navarra等25例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除及輸尿管切開取石術(shù)第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

White等首先報道腹膜后單孔腹腔鏡應(yīng)用，8例（5例腎臟冷凍消融術(shù)，1例腎部分切除，1例腎囊腫去頂壓術(shù)，1例孤立腎轉(zhuǎn)移灶切除），平均年齡63.5歲，平均BWI：28.9kg/m2.術(shù)時165±23m;出血量134±152mL，平均住院日1.4天，視覺模擬評分（VAS）0.4,無圍術(shù)期并發(fā)癥，臨床效果滿意，美容和疼痛控制優(yōu)勢明顯。WhiteWM,Urology2009;73:第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡（LESS）優(yōu)點腹壁無瘢痕、更微創(chuàng)、美觀：臍是身體上唯一與生俱來的瘢痕。因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達到無瘢痕手術(shù)目的，具有令人滿意的美容效果。減輕術(shù)后疼痛，從而減少術(shù)中、術(shù)后麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的用量，麻醉風(fēng)險小，術(shù)后疼痛更輕住院時間短、費用低、術(shù)后恢復(fù)快經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野更接近傳統(tǒng)腹腔鏡，當手術(shù)中遇到問題時更易轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡缺點違背了三角分布原則：傳統(tǒng)腹腔鏡需要腹腔鏡與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”。而SLSS的器械操作違反了這個重要原則，表現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”。器械的碰撞干擾：是SLSS操作中的一個常見問題。所有器械需通過一通道必然造成擁擠現(xiàn)象，這導(dǎo)致器械的相互碰撞在患者的體內(nèi)和體外均容易發(fā)生。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五暴露不佳：良好的暴露對于手術(shù)的重要性不言而喻，即使在傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)操作中，周圍臟器的干擾也往往會影響術(shù)野的暴露。而真正意義上的單孔腹腔鏡不能增加額外的套管。這使得單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對于術(shù)者是一極大的挑戰(zhàn)第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五體形的限制：在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者能夠根椐病人的體形調(diào)整套管的位置。如行腎腎臟手術(shù)時，如果病人較高或較胖時，常將套管的位置上移或偏腹直肌外緣。而經(jīng)臍單孔手術(shù)的通道位置相對固定，遇到此類病人時，視野過遠，操作難度加大。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五縫合難度大：單孔手要中可彎器械多呈交叉操作的狀態(tài)，大大增加了縫合的難度，而且可彎持針器不論是持針，進針，出針都與傳統(tǒng)腹腔鏡有很大的區(qū)別。此外，只有2把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作的難度。第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

早期LESS多經(jīng)臍或臍旁開展，被特別稱為U-LESS。經(jīng)腹膜后入路LESS近些年來也因其創(chuàng)傷小、距離靶器官解剖距離較近等優(yōu)勢而得到了發(fā)展。

vs

經(jīng)臍LESS

6周后經(jīng)腹膜后LESS術(shù)后3天第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESSVSR-LESSR-LESS:到達腎臟或腎門更直接；勿需腹腔臟器的牽引；減少尿液、腫瘤及膿液等對腹腔的污染；解剖標志辨認困難；和LESS相比，操作空間狹?。黄餍蹬鲎草^頻繁。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS器械研究進展單孔入路平臺

傳統(tǒng)腹腔鏡入路技術(shù)包括：Hasson開放法、應(yīng)用氣腹針的氣腹技術(shù)、直接套管穿刺、保護性套管穿刺、快速膨脹變形套管穿刺和光學(xué)套管穿刺。很多不同的單孔入路技術(shù)也已用于臨床研究，包括GelPortTM，AirSealTM，R-Port/QuadPortTM，Uni-XTMPort，SILSPort和DundeeEndoConeTM。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GelPortAppliedMedical,USAGelPortTM,最初是用在手助腹腔鏡外科手術(shù)中以獲得氣腹。近來，GelPort?系統(tǒng)配合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械已成功應(yīng)用于腎切除術(shù)和膽囊切除術(shù)，且能在術(shù)中取出較大標本。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五AirSeal

SurgiQuest，USAAirSealTM運用氣體力學(xué)設(shè)計，多個器械可以自由、方便地進出其通道，且操作時不會發(fā)生碰撞，能形成醫(yī)生想要的操作三角。AirSealTM平臺已成功運用在了乙狀結(jié)腸切除和再吻合手術(shù)的動物實驗中。LeroyJ,etal.Singleportsigmoidectomyinanexperimentalmodelwithsurvival.SurgInnov.2008;第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五Uni-X單孔腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Pnavel

Systems，USA)Uni-XTM已被FDA批準用于SLSS臨床的柔性關(guān)節(jié)器械。早在2008年，Kaouk等報道了他們采用該平臺成功地完成了在腎冷凍療法、腎活檢、完全腎切除和骶前陰道固定等方面的臨床實驗，所有手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生。KaoukJH,etal.Urology.2008;GoelRK,etal.EurUrol.2008第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五R-PortTM/TriPortTM/QuadPortTM

（Ireland）R-PortTMTriPortTMQuadPortTMKaouk等在2008年采用R-PortTM開展的4例人活體腎捐贈切除術(shù)均取得不錯的結(jié)果，術(shù)中有選擇地使用了一個2mm的氣腹針口以插入針型抓鉗抓取組織，捐贈的腎最后經(jīng)臍安全取出。Romanelli等采用R-PortTM系統(tǒng)開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。KaoukJH,etal.Urology.2008;RomanelliJR.Single-portlaparoscopicsurgery:anoverview.SurgEndosc.2009;第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EndoCone/SILSTMSILSTM

可插入3個5mm或2個5mm、1個12mm套管，同樣也有一個單獨的氣腹通道。EndoCone

（KarlStorz，Germany)有供器械插入的8個通道。其中6個通道排列在平臺外圍表面，2個更大的12mm通道在平臺當中，所有通道均有防漏氣裝置第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五自制單孔腹腔鏡平臺JooYongLee,等報道采用自制單孔腹腔鏡平臺通過LESS治療116例泌尿系良性疾?。?4例精索靜脈曲張結(jié)扎包括8例雙側(cè)，38例腎囊腫去頂減壓包括3例雙側(cè)，26例輸尿管切開取石，4例前列腺剜除，4例膀胱破裂修補），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，75.86%表達了較高的滿意度。認為LESS可替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。JooYongLee,etal;LaparoendoscopicSingle-SiteSurgeryforBenignUrologicDisease

withaHomemadeSinglePortDevice:DesignandTipsforBeginners.KJU,2012第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五制作過程切口牽開器兩端拉緊上面的白環(huán)折疊3次F6.5外科手套套入白環(huán)并折疊6-7次放置入切口內(nèi)第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五操作體會操作過程氣閥門朝上或下以減少Trocar之間碰撞牽拉單孔裝置確保器械順利進入指套取標本第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2011年8月至2012年3月，我科采用手套自制單孔多通道裝置，利用常規(guī)腹腔鏡器械共完成33例LESS手術(shù)，其中腎上腺腫瘤切除10例，腎癌根治性腎切除6例，腎囊腫12例，乳糜尿腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)4例，腎盂成形術(shù)1例；結(jié)果:32例手術(shù)順利完成，1例腎盂成形術(shù)中縫合困難轉(zhuǎn)為常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間40～180min，平均120min；出血30～200ml，平均100ml；住院時間4～9天，平均6天；術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五多自由度單孔外科器械RealHand：

NovareSurgical

Systems，USAAutonomyLapro-Angle柔性關(guān)節(jié)器械CambridgeEndoscopicDevices

Inc.USADundee第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎臟手術(shù)腎臟手術(shù)是LESS在泌尿外科中應(yīng)用的主要部分：腫瘤、重建、供體腎切除、其它。GoelRK首先報道了采用Uni-x單孔操作平臺完成6例腎臟腫瘤射頻消融術(shù)，認為是安全、可行的。WhiteWM采用同樣方法完法了8例腎腫瘤射頻消融，6例根治性腎切除術(shù)。效果滿意，并提高美容效果，減輕術(shù)后疼痛。

EurUrol.2008Jun;53(6)；Urology.2009Oct;74(4)第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)臍LESS在腎臟腫瘤治療中的應(yīng)用第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

XinxiangFan等研究小組薈萃分析了LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除的臨床資料（包括2篇RCT和25篇回顧性研究資料，共1094例腎切除患者），發(fā)現(xiàn)LESS腎切除能降低術(shù)后疼痛、減少麻醉止痛藥用量、縮短住院日、恢復(fù)快、更好的美容效果；而圍手術(shù)期并發(fā)癥、出血量、熱缺血時間、移植腎術(shù)后血Scr與傳統(tǒng)腹腔鏡未見明顯差別。EUROPEANUROLOGY62(2012)601–612第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LuigiSchips等報道21例隨訪17月腎動脈無阻斷LESS-PN治療腎臟小腫塊（2.0±0.3cm)資料，認為LESS-PN是安全的、可行的，術(shù)后結(jié)果滿意，保證了很高的主觀和美容滿意度。

InternationalJournalofUrology(2012)19,416–428第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

2011年，Afaneh等報道了50例單孔腹腔鏡活體供腎切除術(shù)并與常規(guī)腹腔鏡相對比，兩組在術(shù)中出血、熱缺血時間、住院時間上無差異，而單孔腹腔鏡組具有更小的切口，痊愈時間更短。Urology2011Dec;78(6):1332-7.第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2011本科開展采用R-LESS通過腎周淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿4例，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡及開放，效果滿意，體會如下：能減少傷口數(shù)目略顯擁擠只能處理單側(cè)可避免搔擾腹腔臟器可輕松暴露腎動脈第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五手套自制單孔裝置應(yīng)用體會腹腔鏡與操作器械更自由；添加器械方便，僅需剪開未用指套；手套彈性能減少操作器械與鏡桿碰撞；費用成本更低；手套易被器械或縫針等刺破；目標臟器距離受限，特別是盆腔手術(shù)；第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎盂及輸尿管手術(shù)

2006年嚴共全等設(shè)計了一種不用氣腹的情況下行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的新技術(shù)。對25例輸尿管結(jié)石患者采用非氣腹的單孔腹腔鏡經(jīng)后腹膜腔途徑行輸尿管切開取石術(shù)。結(jié)果25例中23手術(shù)成功，術(shù)后1個月復(fù)查，輸尿管通暢，無腎積水。證實采用后單孔非氣腹腹腔鏡行輸尿取石術(shù)是一種有效而安全的微創(chuàng)外科新技術(shù)嚴共全，等.后單孔非氣腹腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006.12第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

2007年Desai等完成了l例腎盂成形術(shù)。2009年楊波等對3例UPJO患者LESS腎盂輸尿管成形術(shù)，2例手術(shù)在增加1個2mm的針式Trocar，置入2mm的抓鉗輔助牽拉下完成腎盂輸尿管的吻合，1例患者的手術(shù)在單孔多通道下一次完成，未增加另外的工作通道，證實單孔多通道腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)安全、有效，手術(shù)瘢痕小且隱蔽，美容效果及應(yīng)用前景良好。DesaiMM,etal,BJUInt，2008,101;楊波等．經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)．上海醫(yī)學(xué),2011.33第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎上腺手術(shù)2005年Hirano等用直徑達4.5cm、經(jīng)肛門直腸腫瘤切除的專用操作通道對54例患者進行了單切口后腹腔鏡腎上腺切除，但由于4.5cm切口太大，手術(shù)時間長，該技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢并不明顯。張旭在2009年9月首先報道了5例單孔后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。Ryu等及Jeong等分別在2009年底報道了2例單孔后腹腔鏡及9例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，均初步證實該技術(shù)的可行性HiranoD，JEndourol，2005，19;張旭,臨床泌尿外科雜志，2009，24第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)腹腹腔鏡顯露空間大，可優(yōu)先控制中央靜脈，特別適合體積較大的腎上腺腫瘤。對腹腔干擾較大。臍部與腎上腺相對位置較遠，需要對結(jié)腸、脾、腎等臟器做更多的解剖游離方能顯露病灶，有時還需使用加長的腹腔鏡器械方能手術(shù)。經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)點是路徑直接，不干擾腹腔，避免了術(shù)后腸道并發(fā)癥。嗜鉻細胞瘤，鮮有該技術(shù)的文獻報道第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與膀胱手術(shù)膀胱根治切除膀胱部分切除膀胱擴大經(jīng)骶陰道固定術(shù)等

White等分析了2005-2008年30例經(jīng)骶陰道固定術(shù)（10例腹腔鏡；10例機器人；10例LESS），并用POP-Q在術(shù)后3-6個月進行隨訪。LESS無中轉(zhuǎn)，無術(shù)后短期并發(fā)癥；臨床癥狀改善明顯，病人滿意度提高。WhiteWM,Urology2009;74第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與前列腺手術(shù)已有文獻報道LESS用于前列腺手術(shù)。包括腹腔鏡單孔和機器人單孔手術(shù)。WhiteMA報道了20例機器人LESS前列腺切除手術(shù)，平均手術(shù)時間187.6min,估計失血量：128.8ml,平均住院時間：2.5天。認為機器人LESS消除了器械交叉，利于縫合操作，克服了傳統(tǒng)LESS一些困難。WhiteMA,Eur.Urol.2010;58第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五其它LESS

Rane等2007年報道的睪丸固定術(shù)、睪丸切除。國內(nèi)黃海等報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒隱睪下降固定術(shù)13例，11例行睪丸下降固定，將睪丸下拉到陰囊肉膜外并固定，2例因睪丸發(fā)育不良行睪丸切除。術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)，療效肯定，正逐漸得到更廣泛的應(yīng)用。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡手術(shù)的未來目前,單孔腹腔鏡的理念仍在不斷發(fā)展和進化。隨著近些年機器人輔助的腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)技術(shù)的誕生和興起,這些新興技術(shù)的交叉融合,形成了一些新的手術(shù)方式。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五RoboticLESS2009年，Rane等首先報道了RoboticLESS手術(shù)，其擁有極其靈活的機械手,可以完成一些高難度的操作，并提供更好的操作視野，對未來具有重要意義。（RanéAB，JUInt.2009Oct;104）

傳統(tǒng)daVinci機器人系統(tǒng)并未針對LESS設(shè)計，由于外在體積和直形機械手臂，器械碰撞也無法避免。目前更新的daVinci系統(tǒng)已經(jīng)完成大量腎盂成形、腎部分切除等手術(shù)第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

機器人操作不但是單孔手術(shù)的發(fā)展方向，更是將來整個外科的發(fā)展方向：達芬奇機器臂末端的腕式運動功能可克服器械平行操作帶來的“筷子效應(yīng)”；機器臂的微滑輪傳動結(jié)構(gòu)為器械末端提供足夠的結(jié)構(gòu)強度，很好地克服了可彎器械末端部分強度不夠、易變形的弱點。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五NOTES(LESS)

2009年Kaouk等將經(jīng)過改進的GelPort系統(tǒng)置入陰道內(nèi),陰道后壁切開一3cm切口，完成首例純經(jīng)陰道右腎癌根治術(shù),歷時420min,出血50ml,標本從陰道完整取出，無術(shù)后并發(fā)癥。KaoukJH，EurUrol.2010Apr；第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS手術(shù)適應(yīng)證Kaouk等學(xué)者推薦腎臟冷凍消融術(shù)為初學(xué)者學(xué)習(xí)術(shù)式。早期泌尿系腫瘤患者選擇十分謹慎。不宜過早選擇術(shù)中需縫合重建的手術(shù)，術(shù)中困難時應(yīng)毫不猶豫增加輔助孔進行操作。選擇無解剖結(jié)構(gòu)變異的患者。臍孔是最為理想的體表穿刺通道。BMI超過30kg/m2以上的患者，盡量避免選擇臍孔作為穿刺通道行單孔腹腔鏡腎臟或腎上腺手術(shù)。第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)中轉(zhuǎn)及并發(fā)癥腹腔鏡下膽囊切除早期開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率為４％～５％，腹腔鏡腎切除早期開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率為８％～１０％。LESS與上述２種手術(shù)相比并無明顯升高。（Chirurgie,1992;BrJUrol,1995）出血是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中最常見并發(fā)癥之一。Permpongkosol等報道了單中心12年2775例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥情況，其中最常見的２項并發(fā)癥分別為術(shù)中血管損傷出血（1.98％）和術(shù)后繼發(fā)出血（1.76％)。JUrol,2007,177第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESSVS傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)Meta分析1094例腹腔鏡腎切除（LESS-N/CL-N）并發(fā)癥：LESS-NvsCL-N(14.5%vs15.1%;p=0.73)術(shù)中：LESS-NvsCL-N（7.6%vs3.2%;p=0.09）術(shù)后：LESS-NvsCL-N（10.6%vs12.9%;p=0.40）中轉(zhuǎn)率：LESS-NvsCL-N(6%vs0.3%,p=0.001),LESS-N中轉(zhuǎn)因素：顯露困難

(33.3%),出血

(26.7%),分離困難

(13