創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVT第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個(gè)方面第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。

LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S./第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%Chest.2008;133:381S–453S.高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志2009;29(6):602-604.第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例介紹男，38歲，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。一周后手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。CT檢查右肺PTE。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行DUS檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺栓塞血栓第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT的發(fā)病率較高，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施其他部位的骨折也應(yīng)該引起重視第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南：VTE預(yù)防方法手術(shù)操作精細(xì)規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)，改變生活方式：戒煙酒等術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水基本預(yù)防第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南：VTE預(yù)防方法足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌

物理預(yù)防第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五有三項(xiàng)關(guān)于連續(xù)加壓裝置RCTs的混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中DVT的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。一般地說，當(dāng)使用LMWH有禁忌時(shí)，推薦使用機(jī)械預(yù)防RogersFB，CipolleMD，Ve1mahosG，etal(2002)Practicemanagementguidelinesforthepreventionofvenousthromboembolismintraumapatients:theEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma;53(1):142-164.第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南：VTE預(yù)防方法藥物預(yù)防第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACCP指南便攜本：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服Xa因子抑制劑利伐沙班/第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷骨折病人應(yīng)采取個(gè)體化的預(yù)防措施第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷骨折病人VTE的預(yù)防出血預(yù)防出血第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五男39歲主因左脛骨干近端骨折,左股骨髁間開放粉碎骨折,腰1-3左橫突骨折，2004-5-12入院病例介紹第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2004-5-13多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深DVT即刻尿激酶

20萬(wàn)uivBid.

行溶栓治療。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2004-5-19患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開腹探查術(shù)術(shù)中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南：VTE預(yù)防方法臨時(shí)濾器、永久濾器作用預(yù)防肺栓塞–不建議常規(guī)使用合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（6%-30%）青年人：臨時(shí)濾器

MorrisCS，RogersFB，NajarianKE，etal(2004)Currenttre且dsinvenacavalfiltration.，市iththeintroductionofaretriεvablefilteratalevelItraumacenter.JTrauma;57(1):32-36腔靜脈濾器第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例介紹男，44歲因右股骨干中下段粉碎骨折，左鎖骨骨折，左第二肋骨骨折，頭硬膜外血腫

2005-5-3入院。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2005-5-6彩色多普樂超聲檢查發(fā)現(xiàn)：左腘靜脈血栓第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2005-5-10濾網(wǎng)置入術(shù)第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2005-5-11，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降立刻行CT檢查：PTE第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五采取預(yù)防措施后DVT發(fā)生率Russell等對(duì)131例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)，雖然進(jìn)行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機(jī)械方法聯(lián)合預(yù)防，但DVT仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27%

RussellGV，NorkSE，RouttMLC.Perioperativecomplicationsassociatedwithoperativetreatmentofacetabularfractures.JTrauma2001;51:1098-1103第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五采取預(yù)防措施后DVT發(fā)生率靜脈造影證實(shí)：2309例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預(yù)防后VTE發(fā)生率仍高達(dá)16%-30%

LassenMR,BauerKA,ErikssonBIetal.Postoperativefondaparinuxversuspreoperativeenoxaparinforpreventionofvenousthromboembolisminelectivehip-replacementsurgery:arandomiseddouble-blindcomparison.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五天津醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料查閱的病歷時(shí)間：2008年2月~2009年5月病歷總數(shù)為：1162例發(fā)生DVT病歷數(shù)：76例（除去當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的）發(fā)生率：6.5%

高危因素：合并高血壓、糖尿病12例合并腫瘤1例預(yù)防后較預(yù)防前發(fā)生DVT：減少5.9%第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī)DVT篩查!建議第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五ENDORSE

存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的外科患者中采取預(yù)防措施的患者比例Cohenetal.Lancet2008英美等西方國(guó)家采取VTE預(yù)防的比例明顯高于亞洲國(guó)家818019140.60.40102030405060708090100英國(guó)美國(guó)印度巴基斯坦泰國(guó)孟加拉國(guó)%患者第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五英國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)醫(yī)生問卷調(diào)查研究股骨頸骨折后血栓預(yù)防的應(yīng)用情況1648名骨科醫(yī)生中有723名(44%)做了答復(fù)顯示：623名(86%)醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，625名(87%)有DVT預(yù)防常規(guī)，其中555名(89%)醫(yī)生按常規(guī)應(yīng)用預(yù)防措施68名(11%)對(duì)股骨頸骨折的病人沒用任何預(yù)血栓的措施Injury,int,J,CareInjured(2006)37.721-726第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，