醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度———封面頁封面頁醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度制定部門：某某單位時間：202X年X月X日醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度制定部門：某某單位時間：202X年X月X日醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度為規(guī)范本單位生產(chǎn)生活及工作次序，確保本單位相關(guān)工作有序正常運轉(zhuǎn)，根據(jù)單位發(fā)展需要，結(jié)合單位工作實際情況，特制定《醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度》，望本單位職工嚴(yán)格執(zhí)行!一、門診首診承擔(dān)制

門診實行首診承擔(dān)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也務(wù)必寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關(guān)科室會診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則務(wù)必承擔(dān)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人如需住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院證。

二、急診首診承擔(dān)制

1、一般急診病人，參照門診首診承擔(dān)制落實，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后才能離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師承擔(dān)。

3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)助搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護理部或總值班，以便立刻調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者承擔(dān)安排搶救。

三級醫(yī)師承擔(dān)制度

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，務(wù)必履行三級承擔(dān)制，逐級承擔(dān)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作承擔(dān)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作承擔(dān)。

二、醫(yī)師三級承擔(dān)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在有關(guān)診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師務(wù)必認(rèn)真仔細(xì)落實上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷與處理，由下級醫(yī)師承擔(dān)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師承擔(dān)；若下級醫(yī)師不落實上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師承擔(dān)。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)落實上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。

分級護理制度

分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理與三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表與病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑與標(biāo)記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

1、特別護理（特護）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，如需嚴(yán)密觀察與加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。根據(jù)特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，相關(guān)的記錄飲食與排出物的量，進行基礎(chǔ)護理與生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標(biāo)準(zhǔn)，自費病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。

2、一級護理用粉紅色標(biāo)記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護理。根據(jù)規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情與治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情如需幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。

3、二級護理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊如需，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。

4、三級護理是普通護理，不作標(biāo)記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

各級護理病情依據(jù)與護理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標(biāo)記。

一、特別護理

（一）病情依據(jù)：

1、病情危重、隨時如需搶救與監(jiān)護的病人。

2、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3、有關(guān)嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

（二）護理要求：

1、設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。

2、擬定護理計劃，設(shè)特別護理相關(guān)的記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并相關(guān)的記錄出入量。

3、認(rèn)真仔細(xì)、細(xì)致地做好有關(guān)基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人安全。

二、一級護理

（一）病情依據(jù)：

1、重病、病危、有關(guān)大手術(shù)后及如需絕對臥床休息、生活不能自理者。

2、有關(guān)內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護理要求：

1、絕對臥床休息，解決生活的有關(guān)如需。

2、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護理。

3、嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情擬定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好有關(guān)護理相關(guān)的記錄。

4、加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。

5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護理

（一）病情依據(jù)：

1、病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護理要求：

1、臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

2、注意觀察病情變化，進行特殊治療與用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。

3、做好基礎(chǔ)護理，配合翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥

4、給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護理

（一）病情依據(jù)：

1、輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2、有關(guān)疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3、可以下床活動，生活可以自理。

（二）護理要求：

1、可以下床活動，生活可以自理。

2、每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3、督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4、對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5、進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進行按期或不按期的臨床病例討論會。

（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，承擔(dān)介紹與解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好相關(guān)的記錄，及時整理，歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持開展討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，務(wù)必術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)開展。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），

并報醫(yī)療護理部與院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療護理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整相關(guān)的記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不可以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會相關(guān)的記錄。

會診制度

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確與統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并