右股骨頸骨折病人

右股骨頸骨折病人第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五病史匯報(bào)患者秦道秀，女，85歲，喪偶?；颊咭颉笆У掠殷y部疼痛，活動(dòng)受限2天。”收入骨一病區(qū)。入院時(shí)間：2017-01-0111:58患者兩天前走路時(shí)不慎失跌，臀部著地，即感右髖部疼痛，活動(dòng)受限，不能站立及行走，無頭暈頭痛，余肢體各關(guān)節(jié)無疼痛，來院就診，門診醫(yī)師查體后拍片檢查提示：右股骨頸骨折，移位明顯?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，擬“右股骨頸骨折”收入我院。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五體格檢查T：36.3℃，P：81次/分，R:19次/分，BP：131/77mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神志清楚，頭顱無畸形，頸軟，無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，右髖部壓叩痛（+），活動(dòng)痛性受限，右下肢屈髖屈膝外旋外展位，末梢血運(yùn)感覺正常，足趾可主動(dòng)活動(dòng)。余肢體個(gè)關(guān)節(jié)無壓痛，脊柱無扣痛。第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨頸骨折，頭下型，移位明顯。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五診斷及診斷依據(jù)初步診斷：1.右股骨頸骨折，2.2-型糖尿病診斷依據(jù)：失跌致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2天。查體：右髖部壓叩痛（+），活動(dòng)痛性受限，右下肢屈髖屈膝外旋外展位，末梢血運(yùn)感覺正常，足趾可主動(dòng)活動(dòng)。余肢體個(gè)關(guān)節(jié)無壓痛，脊柱無扣痛。輔助檢查：骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨頸骨折，頭下型，移位明顯。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查名稱時(shí)間結(jié)果WBC2017-01-196.69*109/L2017-01-2010.26*109/LRBC2017-01-193.35*1012/L2017-01-203.56*1012/LHCT2017-01-1930.10%2017-01-2031.8%尿素2017-01-196.12mmol/L2017-01-20肌酐2017-01-1951.9mmol/L2017-01-20第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查名稱時(shí)間結(jié)果Pco22017-01-192017-01-20Po22017-01-192017-01-20BG2017-01-192017-01-20BE-B2017-01-192017-01-20Ca2+2017-01-192017-01-20第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療經(jīng)過患者入院測早餐前血糖18.9mmol/L，中餐后血糖26.9mmol/L，急診請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，給予對(duì)癥處理，并繼續(xù)觀察患者血糖水平，2017-01-15患者多點(diǎn)血糖見暫時(shí)符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，擬定明日予以手術(shù)治療，2017-01-16患者午餐后血糖17.3mmol/L，麻醉科會(huì)診后予以暫停手術(shù)，建議繼續(xù)調(diào)整血糖?；颊哂?017-01-1908時(shí)40分在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”予2017-01-1910時(shí)40分，手術(shù)結(jié)束，手術(shù)順利，麻醉滿意，診斷同術(shù)前，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。予ICU治療期間，患者病情穩(wěn)定，并予2017-01-2108:37轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五分類頭下型?骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)。這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，即使圓韌帶動(dòng)脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質(zhì)血運(yùn)；而圓韌帶動(dòng)脈隨年齡增長而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。頭頸型即股骨頸斜行骨折。由于股骨頸骨折多系扭轉(zhuǎn)暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見，而多數(shù)頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線呈斜行。此型骨折難以復(fù)位，復(fù)位后穩(wěn)定性亦差，對(duì)股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。經(jīng)頸（頸中）型全部骨折面均通過股骨頸，實(shí)際上此型較少見，特別老年患者中更少見，甚至有學(xué)者認(rèn)為不存在此型。X線顯示的經(jīng)頸骨折往往是一種假象，重復(fù)重復(fù)攝片時(shí)常被證實(shí)為頭頸型。基底型骨折線位于股骨頸基地。骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好，故有部分學(xué)者將其列入轉(zhuǎn)子部骨折。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五分類臨床分型（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無移位。（3）Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)畸形疼痛腫脹、瘀斑功能障礙患肢縮短第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查髖部X攝片可以確定骨折部位，類型，移位方向。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則穩(wěn)定的嵌插型骨折即GardenⅠ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┳”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法：1.牽引復(fù)位采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在1～2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時(shí)應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實(shí)骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則2.閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)術(shù)前已通過牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時(shí)做強(qiáng)力手法復(fù)位，以免進(jìn)一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類：(1)單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時(shí)對(duì)抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過骨折線，否則將失去加壓作用第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則(2)滑動(dòng)式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點(diǎn)是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。(3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故對(duì)骨的損傷較小。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植對(duì)中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則

4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為：(1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。(2)閉合復(fù)位失敗。(3)股骨頸病理性骨折。(4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。(5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五疼痛——與骨折、手術(shù)切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)——患者疼痛減輕護(hù)理措施——運(yùn)用護(hù)理技巧，重視病人的主訴，

搬動(dòng)時(shí)保護(hù)病人的患肢，減輕不適必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥